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附件2 定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025浙江省清 单) 序号 所属领域 领域序 号 问题 有关依据 违规类型 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝 、承诺免费体检等方式,拉拢诱导参保人员虚假住院、无 指征住院、低标准住院。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证,空刷、套刷医保基金。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚 假处方、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务项目 4 各科室通用类 4 药品耗材,申请医保支付数量大于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务项目 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动。 诊疗服务的合法性。 伪造变造资料 6 各科室通用类 6 伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资 料等。 诊疗服务的真实性。 伪造变造资料 7 各科室通用类 7 申请医保支付的药品,超出药品说明书适应症范围或不符 合医保药品目录限定支付条件。 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录》等政策文件。 将不属于医保支付 范围的纳入医保基 金结算 8 各科室通用类 8 盐酸埃克替尼片限局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)患者 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录》限:1.表皮生长因子受体(EGFR)基因具有敏感 突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者 的一线治疗;2.既往接受过至少一个化疗方案失败 后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC);3.II- IIIA期伴有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变 非小细胞肺癌(NSCLC)术后辅助治疗。 将不属于医保支付 范围的纳入医保基 金结算 9 各科室通用类 9 人血白蛋白限危重症、急救抢救等 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录》限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的 患者,且白蛋白低于30g/L。 将不属于医保支付 范围的纳入医保基 金结算 10 各科室通用类 10 肠内营养类药物需经营养风险筛查 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录》中西药部分第249-261号“胃肠外营养剂” 和 第1192- 1205 号“肠内营养剂”的重症住院病人。 需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且应为不 能经饮食补充足够营养的患者方予支付。提示:23 、24版目录内涵有变更。 将不属于医保支付 范围的纳入医保基 金结算 11 各科室通用类 11 将含湿化液的鼻导管或面罩用于氧气吸入并纳入医保基金 支付 《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》氧气吸 入含氧气、湿化用水。 将不属于医保支付 范围的纳入医保基 金结算

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