(1月24日县医保局发)附件2:定点医疗机构问题清单(2025年第一批)

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附件2: 定点医疗机构问题清单(2025年第一批) 序 号 所属 领域 领 域 序 号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进入问 题清单年份 用途 1 各科室 通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予物质好 处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方 式,拉拢诱导参保人员虚假住院、无指 征住院、低标准住院。 诊疗服务的真 实性。 诱导虚假就医 示例:某医院与附近养老院合作,定期拉拢在养老人到 医院住院,每次住院向老人提供免费吃喝服务,并返还 300元现金,多数住院老人并无急症住院指征,存在诱导 虚假就医的问题。 2025 现场检 查 2 各科室 通用类 2 留存参保人员医保凭证,空刷、套刷医 保基金。 诊疗服务的真 实性。 诱导虚假就医 示例:某医院院长黄某,与中间商贾某某合作,大肆收 集医院附近居民的医保卡,在参保人员未真实就诊的情 况下,空刷医保卡、编造住院资料,存在诱导虚假就医 的问题。 2025 现场检 查 3 各科室 通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查 检验项目、开具虚假处方、虚假开具药 品。 诊疗服务的真 实性。 虚构医药服务 项目 示例:某医院眼科护士,在未对患者提供诊疗服务的情 况下,套用模板下达医嘱,虚构检查检验、诊疗用药等 项目,存在虚构医药服务项目问题。 2025 现场检 查 4 各科室 通用类 4 药品耗材,申请医保支付数量大于实际 采购、使用数量。 诊疗服务的真 实性。 虚构医药服务 项目 示例:某医院2022年-2023年间,申请医保支付香丹注射 液2.9万支,但同期库存量与采购量之和仅1.5万支,不 足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检 查 5 各科室 通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动 。 诊疗服务的合 法性。 伪造变造资料 示例:某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证书的 人员,伪造其他医师签名出具带诊断的检查报告。 2025 现场检 查 6 各科室 通用类 6 伪造检查检验报告、篡改检查检验指标 参数、伪造病历资料等。 诊疗服务的真 实性。 伪造变造资料 示例:某医院检验科技师,在未开展血常规等检验的情 况下,为让无住院指征的患者符合住院条件,手动将录 入检验数值,伪造白细胞过高的异常状态。 2025 现场检 查 7 各科室 通用类 7 申请医保支付的药品,超出药品说明书 适应症范围或不符合医保药品目录限定 支付条件。 《国家基本医 疗保险、工伤 保险和生育保 险药品目录》 等政策文件。 将不属于医保 支付范围的纳 入医保基金结 算 示例1:注射用法莫替丁,药品说明书适应症为①消化性 溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害,和非 甾体类抗炎药引起的消化道出血。某医院内科、外科对 约80%的住院患者使用注射用法莫替丁,其中大多数无消 化道出血症状。 2024 数据筛 查+现场 检查示例2:洛拉替尼片,药品说明书适应症及医保药品目录 限定支付条件均为:限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局 部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。某医院向ALK阴性患 者开具使用。 8 心血管 内科 1 开展心内诊疗,实际使用的一次性高值 耗材数量与收费数量不符。 导管、导丝、 起搏器、支架 、球囊等一次 性高值耗材使 用的真实性。 虚构医药服务 项目或重复收 费 示例:某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内 支架置入术,术中实际使用**公司生产的冠脉导引导丝1 根,但按照3根收取费用,其中2根属于虚构医药服务项 目或重复收费。 2024 现场检 查

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