住院病历质量评定标准(2024版)

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住院病历质量评定标准(2024 版) 科室: 患者姓名: 病案号(住院号): 经治医生: 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣 分 扣分 原因 基本规则 (14 项) (1)字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改; 存在伪造行为;或代替、模仿他人签名 重度缺陷 (2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 (3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整或信息记 录有误 1/处 (4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、 单位符号书写不规范、英文缩写不规范等 1/项 (5)使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历 重度缺陷 (6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程 录 重度缺陷 (7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记 录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 (8)其他各项记录未按规定时限完成(除外 41 条、44 条内容) 2/项 (9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单;医嘱开立和停止时 间不明确;医嘱书写及执行记录不规范;缺医师签名 2/项 (10)缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 (11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历系统打印的纸 质病历手工签名 2/次 (12)病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容 不一致;同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范;医学院 校附属医院相关病历缺教学查房记录(可另页) 2/次 (13)其它病历书写缺陷(如页面不整洁、破损,排序有误,报告单粘 贴错误,漏项,缺页,打印模糊或不完整等) 2/项 (14)病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者 酌情扣 1~5 病案首页 (6项) (15)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷 2/项 (16)其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确;药物过敏栏填 写错误或漏填 2/项 (17)出院主要诊断选择错误 5 (18)出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确 1/项 (19)主要手术及操作选择错误 5 (20)危重病例、疑难病例、MDT 病历、单病种病例、日间手术病例、 教学查房病例填写不准确;缺编码员签名 1/项 住院病历 (16 项) 病史 (21)主诉冗长(通常不超过 20 个字),重点不突出,或记录不完整, 不能导致第一诊断 5

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