湖北省医保智能审核规则介绍(医疗机构)

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湖北省医疗保障智能监管子系统审核规则介绍2023年2月23日目录contents1审核规则定性分类审核规则详细介绍21审核规则违规定性类别ONE审核规则-40条规则定性规则数量规则依据规则名称超医保支付范围用药12条《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限儿童、限新生儿、限住院、限工伤保险、限生育保险、限急救、限器官移植、限下肢关节置换术、限放化疗后使用、限定医院类型级别、单次就诊中药饮片单味不予支付、单次就诊中药饮片单味复方不予支付套用医保账户就诊8条基本临床诊疗规范单次就诊成人开具儿童用药、成人就诊儿科、男性患者就诊妇产科、单次就诊诊断与患者性别不符、单次就诊性别用药禁忌、单次就诊诊疗项目限儿童使用、单次就诊诊疗项目与患者性别不符、单次就诊医用材料与患者性别不符开药错误(超适应症、人群、触发禁忌)8条根据《药品说明书》对应药品说明书中‘禁忌’、‘适应症’、‘相互作用’等的描述单次就诊药品疾病禁忌、单次就诊儿童用药禁忌、单次就诊老年患者用药禁忌、单次门诊中药配伍禁忌、一类切口手术后抗生素预防应用不合理、单次门诊药品相互作用、单日住院药品相互作用、单次就诊超适应症用药开药超量2条《处方管理办法》第十八条、第十九条单次门诊累计药品超量、单月门诊累计药品超量材料超诊疗用途使用2条耗材注册信息中的产品适用范围说明单次就诊手术与材料使用不符、材料限科室对患者分解住院1条《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》医保发〔2019〕14号单月科室内存在分解住院行为凭空收费(没有对应的资源消耗):项目/材料1条《医保诊疗项目收费标准》单次就诊诊疗项目重复收费项目超诊疗用途使用(不合医学规范)1条诊疗技术管理规范以及《三级综合医院医疗服务能力指南》单次就诊诊疗项目限科室项目过量使用2条临床经验单次住院期间诊疗项目超上限、单日门诊诊疗项目超上限套用其它(高价)项目计费1条临床操作规范单次住院诊疗项目使用匹配不合理医疗服务项目收费超限价1条《医保诊疗项目支付标准》诊疗项目超限定价格自定义1条当地医保政策规定门特用药审核2审核规则详细介绍two违规性质——超医保支付范围用药【规则名称】限儿童【规则内涵】根据《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2022年)药品限定支付条件,对成年人使用限儿童报销的药品进行审核。【监管场景】事后/事中/事前【就诊类型】门诊、住院、购药、其他【规则分类】【规则依据】《...

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