门急诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历书写基本要求1.n（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.n（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。^^^^^KMM门（急）诊病历书写基本要求5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门（急）诊病历书写分类•首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。•患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用"病情同前"字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。•应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录•对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。•抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；•应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；•记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，...