内科临床典型病例分析 优质

内科临床典型病例分析
病例⼀
急性左⼼衰
病史 1．病史摘要：


杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2⼩时。
患者5天前⽆明显诱因突然感胸⻣后隐痛，范围约⼿掌⼤⼩，休息及⾆下含服硝酸⽢油疼痛⽆缓解，疼 痛向左肩及左背部放射，伴恶⼼、呕吐、⼤汗，到当地医院就诊，诊为“急性⼼肌梗死”，给予尿激 酶溶栓，2⼩时后疼痛减轻；2⼩时前解⼤便⽤⼒后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴⼤汗、 烦躁，咳嗽、咳粉红⾊泡沫痰，经抢救好转，准备⾏PTCA及⽀架术。既往⽆⾼⾎压病史，有20年吸烟 史，20⽀∕⽇，⽆嗜酒。
2．病史分析：
(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常⻅的病因有：冠⼼病(急性⼴泛前壁⼼肌梗死、乳头肌功能不 全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性⼼内膜炎、⾼⾎压性⼼脏病⾎压急剧升⾼等。还应注意询问呼吸 困难发⽣的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常⻅呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸⽓性呼吸困难，特点是吸⽓ 费⼒，主要⻅于喉、⽓管、⼤⽀⽓管的狭窄与阻塞，如喉⽔肿、⽓管异物等；b、呼⽓性呼吸困难，特 点是呼⽓费⼒，常⻅于⽀⽓管哮喘、喘息型慢性⽀⽓管炎和慢性阻塞性肺⽓肿合并感染等；c、混合性 呼吸困难，特点是吸⽓与呼⽓均费⼒，常⻅于重症肺结核、⼤⾯积肺栓塞、⽓胸等。②⼼源性呼吸困 难：主要由左⼼衰竭引起，呼吸困难的特点是劳⼒性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现⽓喘严重、 ⾯⾊⻘紫、⼤汗，咳粉红⾊泡沫痰，肺部闻及哮鸣⾳，故⼜被称“⼼源性哮喘”。该患者以明确的急 性⼼肌梗死⼈院，⽆呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑⼼源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性⼼肌梗死病史。②⽤⼒后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红⾊泡 沫样痰，⼤汗、烦躁。 体格检查 1．结果：


T
36.5℃，P
138次∕分，R
40次∕分，Bp
160∕100mmHg。
⾃主体位，神志清楚，⼝唇发绀，⽪肤黏膜⽆⻩染；胸廓对称⽆畸形，双肺叩诊为清⾳，双肺呼吸⾳ 粗、满布湿性啰⾳和哮鸣⾳，尤以肺底明显；⼼尖搏动位于左第五肋间锁⻣中线外侧0.5cm处，范围约 2.5cm2，⼼浊⾳畀稍向左扩⼤，⼼率138次∕分，律⻬，⼼尖部第⼀⼼⾳减弱，P2亢进，⼼尖部可闻 及3∕6级收缩期杂⾳、向左腋下传导，闻及舒张早期奔⻢律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹⽔征阴 性；四肢脉搏搏动对称良好，周围⾎管征阴性。 2．体检分析：