2024年医务处医疗质量综合督查模板版

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临床科室适用 分) 受检科室: 检查时间: 检查人员: 类别 督查项目 分值 考核标准 扣分原因 得分 医疗 质量 安全 核心 制度 (40 分) 首诊负责 制度 2 现场查看:①有推诿病人或未体现危重症患者先救治再办手续的②未体现医疗活动连续性的③其 他违背首诊负责的情况;扣 1 分/例③医疗投诉:直接扣 2 分。 三级查房 制度 2 抽查 5 份病历或访谈患者:①一线医师查房工作日<每天 2 次,非工作日<每天 1 次②二线医师 查房<每周 3 次③三线医师<每周 2 次③术者未亲自在术前和术后 24 小时内查房,扣 0.5 分/ 例。 会诊制度 2 抽查 5 份病历:①每发现需会诊未请会诊扣 0.5 分/例;②会诊意见未落实、亦未写明原因扣 0.5 分/例;③会诊医师资质不符合要求扣 1 分/例④会诊不及时扣 1 分/例。 注:①②扣请会诊科室;③④扣会诊科室;多学科会诊管理参照《多学科会诊管理制度》质控。 分级护理 制度 1 抽查 5 份病历医嘱和查房:①护理级别与患者 Barthel 指数不相符,扣 0.5 分/例;②未及时根 据患者病情和(或) 自理能力变化动态调整护理级别,扣 0.5 分/例。 值班和交接 班制度 2 查看交接班记录本:①未规范填写记录本,扣 0.5 分/例;②交接班内容未包括应交接的患者, 扣 0.5 分/例;③特殊病例未执行床旁交班,扣 1 分/例。 疑难病例讨 论制度 3 查看相关记录及访谈科室人员:①科室未制定本科室疑难病例讨论范围,扣 1 分;②被访谈人员 不知晓本科室疑难病例范围扣 0.5 分;③发现需要进行讨论的病例未及时讨论,扣 1 分/例;④ 未规范记录疑难病例讨论记录扣 0.5 分/例;⑤结论性意见未记录于病程记录中,扣 0.5 例/分; ⑥疑难病例讨论记录造假,扣 1 分/例。 急危重症患 者抢救制度 2 查看相关记录及访谈科室人员:①无科室急救组织或不能及时启动或无抢救流程的,扣 1 分;② 被访谈人员对危急重诊抢救流程不熟悉,扣 0.5 分;③抢救记录和医嘱及时完成,或两者不相符 的扣 0.5 分/例。 术前讨论 制度 3 查看 3 份手术病历:①除急诊外未及时(术前讨论在手术医嘱、手术知情同意书签署前完成)进 行术前讨论扣 1 分/例,四级未开展多学科讨论扣 0.5 分/例;②主持人及参加人员不符合要求扣 0.5 分/例;③记录不规范项扣 0.5 分。(介入、内镜下治疗性操作、高风险操作参照手术管理。) 死亡病例 讨论制度 2 查看记录本、查阅死亡病历:①死亡病例未讨论,缺 1 例扣 1 分;②死亡病例讨论不及时,每例 扣 0.5 分;③参加讨论人员资质不符合要求,每例扣 0.5 分;④死亡病例讨论记录不规范,每项 扣 0.5 分。 备注:1、每项扣分累加不超过该项目分值。2、扣分原因请具体填写病历号/责任人,及考核标准序号。3、无记录视同未开展。4、对严重不符合规范,而此表未能涉及 的,参照本标准扣分,并备注原因。5、不涉及相关条目的不予评价,得分处划“/ ”最终按照实际总分赋分。

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