2024年医务处医疗质量综合督查模板版

临床科室适用 分） 受检科室： 检查时间： 检查人员： 类别 督查项目 分值 考核标准 扣分原因 得分 医疗 质量 安全 核心 制度 (40 分) 首诊负责 制度 2 现场查看：①有推诿病人或未体现危重症患者先救治再办手续的②未体现医疗活动连续性的③其 他违背首诊负责的情况；扣 1 分/例③医疗投诉：直接扣 2 分。 三级查房 制度 2 抽查 5 份病历或访谈患者：①一线医师查房工作日＜每天 2 次，非工作日＜每天 1 次②二线医师 查房＜每周 3 次③三线医师＜每周 2 次③术者未亲自在术前和术后 24 小时内查房，扣 0.5 分/ 例。 会诊制度 2 抽查 5 份病历：①每发现需会诊未请会诊扣 0.5 分/例；②会诊意见未落实、亦未写明原因扣 0.5 分/例；③会诊医师资质不符合要求扣 1 分/例④会诊不及时扣 1 分/例。 注：①②扣请会诊科室；③④扣会诊科室；多学科会诊管理参照《多学科会诊管理制度》质控。 分级护理 制度 1 抽查 5 份病历医嘱和查房：①护理级别与患者 Barthel 指数不相符，扣 0.5 分/例；②未及时根 据患者病情和（或） 自理能力变化动态调整护理级别，扣 0.5 分/例。 值班和交接 班制度 2 查看交接班记录本：①未规范填写记录本，扣 0.5 分/例；②交接班内容未包括应交接的患者， 扣 0.5 分/例；③特殊病例未执行床旁交班，扣 1 分/例。 疑难病例讨 论制度 3 查看相关记录及访谈科室人员：①科室未制定本科室疑难病例讨论范围，扣 1 分；②被访谈人员 不知晓本科室疑难病例范围扣 0.5 分；③发现需要进行讨论的病例未及时讨论，扣 1 分/例；④ 未规范记录疑难病例讨论记录扣 0.5 分/例；⑤结论性意见未记录于病程记录中，扣 0.5 例/分； ⑥疑难病例讨论记录造假，扣 1 分/例。 急危重症患 者抢救制度 2 查看相关记录及访谈科室人员：①无科室急救组织或不能及时启动或无抢救流程的，扣 1 分；② 被访谈人员对危急重诊抢救流程不熟悉，扣 0.5 分；③抢救记录和医嘱及时完成，或两者不相符 的扣 0.5 分/例。 术前讨论 制度 3 查看 3 份手术病历：①除急诊外未及时（术前讨论在手术医嘱、手术知情同意书签署前完成）进 行术前讨论扣 1 分/例，四级未开展多学科讨论扣 0.5 分/例；②主持人及参加人员不符合要求扣 0.5 分/例；③记录不规范项扣 0.5 分。（介入、内镜下治疗性操作、高风险操作参照手术管理。） 死亡病例 讨论制度 2 查看记录本、查阅死亡病历：①死亡病例未讨论，缺 1 例扣 1 分；②死亡病例讨论不及时，每例 扣 0.5 分；③参加讨论人员资质不符合要求，每例扣 0.5 分；④死亡病例讨论记录不规范，每项 扣 0.5 分。 备注：1、每项扣分累加不超过该项目分值。2、扣分原因请具体填写病历号/责任人，及考核标准序号。3、无记录视同未开展。4、对严重不符合规范，而此表未能涉及 的，参照本标准扣分，并备注原因。5、不涉及相关条目的不予评价，得分处划“/ ”最终按照实际总分赋分。