病历书写基本规范实施细则（试行）.pdf

病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水1(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历第九条或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间...