康复科病历书写规范.pdf

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康复科病历书写规范9/3/2024病历•是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。9/3/2024重要性•档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;•管理:便于考核、评价。•病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。9/3/2024规范化病历•粗化:把康复科作为一个专科进行规范;•细化:根据不同专业组的特点进行规范;•神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤•骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)•老年性/慢性病:涉及多个系统9/3/2024困难之处•临床医学:•成熟;•分科细,每个系统都有相应的规范要求;•康复医学:•大科设置,相对专业组;•涉及面广,全科性质;•规范化?9/3/2024•康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;•但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。9/3/2024康复科病历书写基本规范要求9/3/2024入院记录•由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;•应简明扼要,重点突出。9/3/2024•主诉:▫系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。▫功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间9/3/2024•现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:▫引起主要功能障碍的疾病的发病情况;▫主要功能障碍的特点及其发展变化情况;▫与疾病相关的主要并发症;▫发病后临床诊疗经过及结果;▫康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;▫功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;▫患者就诊目的;▫睡眠、饮食等一般情况的变化;▫与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。9/3/2024•与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。•若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。9/3/2024•既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。包括:▫既往一...

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