医疗保险与支付方式改革.pdf

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医疗保险与支付方式改革社会医疗保险概述医疗保险支付方式供方支付方式改革学习内容2学习目标掌握:支付方式的基本概念、供方支付方式主要类型及优缺点、报销比例、自付比例计算方法熟悉:社会医疗保险体系的基本内容了解:医疗费用供方支付方式改革背景和国际经验第一节社会医疗保险概述保险的相关概念5疾病风险医疗(健康)保险理论基础疾病风险是指发生疾病或意外伤害的不确定性医疗保险是为分担和补偿疾病或意外伤害所带来的医疗费用建立的一种保险个体风险不可测、群体风险可以预测按照大数法则,医疗保险具有共济的特性提高抵制风险的能力疾病复杂性治疗复杂性事故多发性社会外溢性医疗保险类型6社会医疗保险——政府办商业医疗保险——公司办城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险城乡居民大病医疗保险长期护理保险医疗费用险:华夏人寿·医保通、太平人寿·超e保2018人保健康·好医保·长期医疗、E生平安·百万医失能收入保险长期护理保险社会医疗保险的运行7——筹资——支付——监管国家医疗保障局和各省、市医疗保障局个人+企业个人+政府个人账户待遇水平需方支付:筹资:9结算办法费用控制服务质量管理成本按服务项目付费++++++++按服务单元付费方式+++++按病种付费方式++++++++++按人头付费方式+++++++总额预付方式+++++++供方支付:按支付时间按支付对象对服务供方预付制后付制按项目付费按服务单元付费按人头付费总额预付按疾病诊断相关分组付费(DRG)基于大数据的按病种分值付费(DIP)起付线报销比例封顶线对服务需方支付:保险机构(第三方)服务供方(定点机构)服务需方(被保险者)政府雇主服务自付费用部分保费付费组织管理监督第三方付费方式社会保险系统中的三角四方关系政府:报销中国社会保障体系架构中国社会保障体系中国社会保险体系社会保险基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗保险生育保险工伤保险失业保险基本养老保险城镇职工基本养老保险农村新型社会养老保险城镇居民基本养老保险长期护理保险新医改奠定“三横三纵”医疗保障体系14——基本医疗保险体系(主体层次)城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制服——城乡医疗救助体系(兜底层次)帮助困难人群参加基本医疗保险,并为他们个人无力承担的自付费用提供补助——补充医疗保障体系(补充层次)商业健康保险和其他形式补充医疗保险,满足基本医疗保险之外较高层次的医疗需求全民医保目标逐...

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