精准匹配临床实际——医保支付方式改革助力医疗机构高质量发展

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精准匹配临床实际——医保支付方式改革助力医疗机构高质量发展文件亮点01分组方案更加贴近临床实际02特例单议更加突出合理诊疗03医保部门加强特病单议的审核与管理01分组方案更加贴近临床实际国家DRG和DIP技术指导组的优化完善0102032021年DRG分组1.1版2019年DRG分组1.0版2024年DRG分组2.0版78个城市的5371万份病例数据样本近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家几十场论证会DRG2.0版的优化完善对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识,对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作,附加列为分组规则除外,减少医疗机构QY和0000组的产生对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级(ASA),更加符合临床医疗需求DRG2.0版的优化完善---分组内容主要诊断大类(MDC)设置26个MDC,分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)、常规分组每个常规分组包含一张主要诊断表,原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC核心分组(ADRG)在每个MDC下,以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG,分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组,共409个。此外,形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条)细分组(DRGs)在每个ADRG下,综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素,运用统计学方法,并结合麻醉风险分级,形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表,将ADRG细分至DRGs,共634个,包括251个外科手术组,57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。DRG2.0版分组入组率为92.8%,代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。DRG2.0版的优化完善---回应临床关切DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。DRG2.0版的优化完善---回应临床关切DRG2.0版的优化完善---升级分组方法优化临床论证方式升级统计分析方法升级分组方法在原有31个临床论证组独立论证的基础上,建立了多专业联合论证模式,如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大...

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