数智治理,降低医保监管新形势下医用耗材检出风险率.pdf

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数智治理,降低医保监管新形势下医用耗材检出风险率基本数据案例结构过程指标结果评价医务科医保办药剂科医保办医务科耗材科医保办医务科门诊部护理部医保办医务科门诊部护理部医保药品管理工作小组医保耗材管理工作小组书记院长任双主任医保价格管理工作小组医保诊疗行为管理工作小组医保服务行为委员会A基本数据执行团队医疗集团书记主任医师硕导享受国务院特殊津贴Ø中华预防医学会肛肠病专委会常务委员Ø中国医师协会结直肠肿瘤专委会委员Ø国家结直肠肿瘤质控专委会委员Ø中国医师协会肛肠医师专委会委员Ø浙江省医学会肛肠外科专业委员会副主任委员医疗集团副主任,医院党委委员、副院长主任药师Ø浙江省医疗质量管理委员会委员Ø浙江省病历质量管理管理会委员Ø浙江省医学会临床试验与伦理分会委员Ø浙江省卫生信息学会卫生统计专委会委员Ø金华市病历质控中心副主任委员Ø金华市医学会医保分会常务副主任委员A基本数据执行团队书记院长任双主任】B案例结构项目背景我国人口老龄化严重住院均次费用增长医保基金支出增速大于筹资增速LOREMIPSUMDOLOR01提高医疗机构综合实力02提升医保基金使用效率03规范临床诊疗行为B案例结构核心目标04减少医疗机构经济损失03规范医用耗材使用医疗机构医用耗材管理办法《试行》对医用耗材采购、储存、使用、监督等全过程管理《医疗保障基金使用监督管理条例》明确基金使用相关主体的职责,规范基金的使用;健全监管体制,强化监管措施;细化法律责任,加大惩戒力度。“健康中国2030”规划纲要要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。B案例结构政策依据:响应国家现有政策、标准、规范《XX省医疗保障基金使用监督管理条例》01《XX省基本医疗保险医疗服务项目》02《XX省医疗服务价格手册》03B案例结构理论依据《医院运营管理制度》《医疗服务价格管理制度》《医院绩效管理方案》《医疗保险管理制度》医院医保管理人才转型医保专项管理小组耗材管理规范使用小组引入奖惩机制诊间审核智慧医保飞检平台病案校验B案例结构资源配置:医院所提供的人力、财力、物力、制度等方面支持人力制度财力物力C过程指标总流程图:项目执行过程,包含时间、目标、事项成立小组2021.01成立领导小组完善组织架构明确分工明确现状2021.2分析医保中心返回数据数智治理2021.02-2022.12事前提醒事中控制事后分析通过医保监管信息平台建设,实现对院内所有医保单据的全面实时审核监控。持续改进22022.12成...

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