骨科、心胸外科主要诊断选择及病案首页填写

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骨科、心胸外科主要诊断选择及病案首页填写一、认识病案首页病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等形式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息四大部分。什么是病案首页?病案首页填写具体要求临床:写得准病案:编得对正确的主要诊断名称全面的并发症/合并症正确的手术操作名称病案首页项目规范、全面、准确填写正确理解诊断信息准确翻译ICD-10疾病编码准确翻译ICD-9手术操作编码病案首页填写具体要求财务:费用准信息:传得全每笔费用归类清晰、准确数据传送无误及时上传数据接口标准统一明确各方职责,部门沟通协作,避免各自为阵。病案首页的作用医院等级评审(病案首页填写的质量直接影响统计评价结果的真实性、准确性和可靠性)。医院重点专科评审。DRGs绩效评价和付费。法律书证(病案首页是病案的组成部分,具有法律效力)。医疗质量和安全指标数据来源。二、病案首页常见问题常见问题产生的原因:1.基本信息常见问题出生日期未修改省.市.县省.市.县.街道与身份证不一致必填必填---2.住院信息常见问题①是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:唇腭裂二期手术。②手术及操作:注意:若患者进入ICU,需要填写呼吸机使用时间(小于96小时,大于96小时)、留置导尿管、中心静脉置管等关键数据。手术级别:按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012〕94号),要求医疗机构在2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性和难易程度不同,把手术分为四级,填写手术级别对应的阿拉伯数字。一级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术:指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。切口/愈合等级切口分组切口/愈合等级内涵0类切口有手术,但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感...

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