神经外科手术时的脑保护.

神经外科手术时的脑保护黄立宁边庆虎作者单位：050000石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科麻醉医师在神经外科手术时的重要任务之一就是保护脑，避免脑缺血缺氧。现已有许多实验室研究给予临床处理脑缺血以指导，但尚缺乏前瞻性随机对照的临床研究。现将脑保护的过去、目前及未来概述如下。一、过去--巴比妥类为脑保护的金标准在20世纪70年代，Michenfeld等指出，在剂量--依赖模式下，巴比妥类减少脑代谢活动，EEG活动逐渐减弱，ATP消除率减少，并保护不完全的脑缺血（incompletcerebralischemia）。当EEG为等电位时，神经元能量消耗减少约50%，因而，当缺血时用巴比妥类治疗至等电位EEG时，所有的代谢能均用于维持细胞的完整上。Bleyaert等在猴用颈部止血带限制到脑的血流，事先给硫贲妥钠90mg/kg者比对照组取得了好的结果。有研究组证实，在完全没有脑血流后，巴比妥类对人脑无保护作用。心跳停止复苏后，病人随机分为接受硫贲妥钠（30mg/kg）或盐水组，两组死亡率均高（77%和80%），说明在完全缺血无血流至脑的情况下，巴比妥类保护和改善脑缺血损害是无效的。过去巴比妥类常用作脑保护的第一线药物。在EEG成等电位前，其以剂量--依赖模式减少脑代谢。在EEG成等电位后，追加药物剂量不增加脑代谢抑制。现已证明，巴比妥类在不完全脑缺血情况下有脑保护作用，但在CBF完全停止下无作用。二、目前--当前的脑保护治疗人们期待任何一种麻醉药能在脑保护方面与巴比妥类相似，抑制脑代谢和EEG活动。现将目前常用麻醉药及其它方面进行初步评价。1.依托咪酯在进行性降低脑代谢直到EEG等电位出现方面与巴比妥类相似。不同之处是其对血压影响小，且作用时间短。它仅在轻度或中度缺血时有脑保护作用，可使脑氧需减少约50%，同时维持脑灌注压。在有些动物模型，依托咪酯最初减少脑血流比脑代谢程度重，使脑处于基质释放不足的危险情况。此外，其也有肾上腺抑制作用，在ICU持续静点镇静可增加死亡率。2.异丙酚在剂量-依赖模式下抑制脑代谢。与巴比妥类相似，在临床相应剂量下可产生等电位EEG。异丙酚微量血浆浓度即可较好地保护脑细胞，而且在和血浆蛋白结合状态下，仍能发挥其抗氧化作用。又因其在NMDA受体起谷氨酸拮抗作用，可提供脑保护作用。由于它血管舒张及明显的负变力性作用，短时大量注入可减少脑灌注压。在不完全缺血鼠模型优于芬太尼-氧化亚氮麻醉。3.阿片类阿片类对脑代谢和血流影响小，同时支持心血管系统和脑灌注压，已成为神经外科麻醉的基础...