2016版医疗机构病历书写规范解读

2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2002年卫生部版2008年省卫生厅版2010年卫生部版2016年湖北省版2008版2016版新版共分为七部分处方基本规范专科病历基本规范病历质量检查考核标准医疗相关文书知情同意告知住院病历基本规范门急诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。二、门（急）诊病历基本规范3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。4.急诊抢救病历：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。7.初步诊断：按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”“待诊”字样。•（二）门诊病历首页•1.病历首页由首诊医师填写。•2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。•3.病史详尽、字迹清晰。•4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。•5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过。•6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。•7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”或症状“待查”“待诊”字样。•8.治疗意见：治疗意见详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。•9.医师签名：要签全名。字迹工整。（三）门诊病历续页1.首诊记录：基本内容与首页相同。2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。特检特治与知情同意书患者带走必须在门诊日志记录签字本规范制定了处方整套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小...