2023(胃肠、肛肠)外科病历书写与ICD编码

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2022年胃肠、肛肠外科病历书写与ICD编码病案首页尤为重要一、病案的重要性►病案首页是医院绩效考核排名的重要依据►病案首页是DRG分组的依据。►病案首页是DRG权重的依据。名利低编=有钱不会赚高编=骗保病案首页尤为重要亏钱一、病案的重要性以编码为重点,加强病案首页质量控制“临床诊断-ICD-DRG”关系临床医师病案编码员分组器分组疾病主要诊断、其他诊断主要手术操作首页编码DRG分组病案首页填报质量直接影响DRG分组临床书写不够规范病案编码特异性不足无法正确进入DRG分组影响医生的绩效收入影响医院的考核数据01胃肠常见病病历书写与ICD目录0203常见问题肛肠常见病病历书写与ICD04共性问题05总结01PartOne胃肠外科常见病病历书写与ICD编码2021年我院胃肠外科出院病历主要诊断排名前6位序号疾病名称数量(份)百分比(%)1急性阑尾炎294252恶性肿瘤(胃、结肠、直肠和其他恶性肿瘤)158133手术后肿瘤的化学治疗155134消化性溃疡伴或不伴穿孔9885肠梗阻9286疝504我院胃肠外科2021年全年出院病历总数1193份,前6病种合计占出院病历总数71%。一、急性阑尾炎急性阑尾炎编码实际工作中的需要临床医生写清楚:Ø是否伴或不伴穿孔;Ø腹膜炎是弥漫性或局限性;Ø是否伴有阑尾脓肿或腹腔脓肿;急性阑尾炎手术切除是其主要的治疗方式,编码时我们只要区分是否用了腹腔镜。按临床表现分类按肿瘤发生的部位分类Ø恶性肿瘤疾病编码实际工作中的需要临床医生写清楚肿瘤发生的部位,以及肿瘤是原发性还是继发性二、恶性肿瘤:胃癌、结肠、直肠癌消化道恶性肿瘤的手术在编码中我们需要医生做什么?恶性肿瘤的手术一直是编码中的难点,在编码工作中常会遇到手术漏编。医师常常会在手术操作中填写“恶性肿瘤根治术”,在消化道恶性肿瘤手术的实际编码工作中,我们需要知道具体切除了哪部分,谁与谁吻合,是否伴有淋巴清扫三个编码。但由于医师与编码员关注的内容不一样,常常给编码造成一定困难。消化道恶性肿瘤切除术在编码的实际工作中我们需要知道:Ø是腹腔镜还是开放性?Ø胃(结肠)是部分切还是全部切?Ø切除后谁和谁吻合?(胃)是否行Roux-en-Y式?Ø是否行淋巴结清扫,淋巴结清扫是区域性(40.29)还是根治性(40.59)?Ø胃的手术做了哪种类型迷走神经切断?Ø是否切除其他器官?Ø结肠手术是否行腹腔化疗药物灌注?Ø肠造口术是哪种类型的胃的迷走神经切断类型医生在手术记录中经常写迷走神经切断术,肠造口术。在编码的实际工作中迷走神经切断、肠...

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