中国冠心病康复循证实践指南(2024版)1

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fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 􀅰指南与共识􀅰 中国冠心病康复循证实践指南(2024 版) 第二部分 中华医学会物理医学与康复学分会ꎬ四川大学华西医院 通信作者:魏全ꎬEmail:weiquan@ scu.edu.cn DOI:10.3760 / cma.j.issn.0254 ̄1424.2024.07.001 临床问题及推荐意见(11~ 20) 临床问题 11:如何提高冠心病患者对药物治疗的 依从性? 推荐意见:①向冠心病患者提供用药指导ꎬ推荐发 病后开展强化用药教育或动机性访谈(牛津分级ꎬ证 据质量 1aꎬ推荐强度 AꎻGRADE 分级ꎬ1B)ꎮ ②推荐在 上述强化教育的基础上ꎬ配合使用手机、平板电脑等工 具进行短信提醒、智能呼叫ꎬ进而提高患者对药物治疗 的依从性 (牛津分级ꎬ证据质量 1bꎬ推荐强度 Aꎻ GRADE 分级ꎬ1B)ꎮ 推荐意见说明:①冠心病患者的长期服药率平均 仅 50%[92]ꎬ提高患者对药物治疗的依从性对于二级预 防至关重要ꎬ因此需要心脏康复团队对患者需服用的 药物的种类及时间进行确认[93]ꎻ给予用药指导对提高 患者的药物治疗依从性有一定的积极作用[94]ꎮ 一项 荟萃分析提到了多模式干预措施ꎬ包括患者教育与咨 询、强化护理、药物卡片、简化用药方案等ꎬ结果发现上 述措施能有效改善患者对药物治疗的依从性[95]ꎮ 然 而ꎬ不同研究间采用的干预措施有所不同ꎬ无法选出最 优手段ꎬ建议通过提供强化教育或咨询(如动机性访 谈或认知行为疗法) [94ꎬ96]、制订药物干预计划及随访 计划[97]、依靠家庭成员提供日常支持等方式ꎬ帮助患 者克服可能存在的用药障碍[92]ꎮ 此外ꎬ还可以向患者 提供多样化的药物宣教图片及视频ꎬ提供标明药名、用 法、用药时间、不良反应的工具ꎬ以提升依从性[98]ꎮ ② 移动健康工具有助于改善患者对药物治疗的依从性ꎮ 一项系统评价纳入了 10 项临床试验ꎬ使用短信提醒、 蓝牙连接的电子药箱、在线消息平台、会话语音呼叫、 自动电话智能呼叫、邮寄材料等方式进行干预ꎬ结果显 示患者对药物治疗的依从性显著提高[99 ̄100]ꎮ 近期多 项研究提示ꎬ使用手机短信或智能手机应用程序对提 高患者的药物治疗依从性有一定的效果[100 ̄102]ꎮ 然 而ꎬ这些研究间存在异质性ꎬ建议招募依从性较低的患 者进行临床试验ꎬ以改善药物依从性ꎮ 临床问题 12:是否推荐冠心病患者进行营养评 估? 冠心病患者的饮食推荐? 推荐意见:①推荐采用问卷调查、健康饮食指数等 对冠心病患者进行营养评估(牛津分级ꎬ证据等级 1aꎬ 推荐强度 AꎻGRADE 分级ꎬ1B)ꎮ ②冠心病患者的饮 食方式ꎬ推荐选择中国心脏健康饮食(Chinese heart ̄ healthy dietꎬ CHH)模式或地中海饮食模式(牛津分 级ꎬ证据等级 1bꎬ推荐强度 AꎻGRADE 分级ꎬ1B)ꎮ 推荐意见说明:①欧洲预防心脏病协会指出ꎬ饮 食健康属于一级预防ꎬ营养是心脏康复计划的核心 组成部分[103] ꎮ 营养指导包括评估、确定饮食行为目 标、营养教育ꎬ可通过膳食记录法、24 h 回顾法、双份 法、生物样品指标等方法来收集膳食情况ꎬ准确分析营 养成分ꎬ利用评估结果来设立目标ꎬ也可将有需要的患 者转诊给注册营养师进行管理ꎬ以获得更专业的个性 化指导ꎮ ②CHH 是基于«中国膳食指南»提出的一种 饮食模式ꎬ主要包括改变烹饪方式ꎬ减少食用油的使 用ꎬ增加蛋白质、豆类和乳制品等的摄入ꎬ增加全谷物、 膳食纤维及钾镁钙的摄入ꎬ减少钠的摄入ꎮ 一项单盲 RCT 指出ꎬ采用 CHH 模式的患者收缩压变化差异为 10.0 mmHg[95% CI(-12.1~ -7.9)ꎬP<0.001]ꎬ显示出 了较好的临床疗效[104]ꎮ 此外ꎬ地中海饮食模式是各 项指南广泛推荐的饮食方式ꎬ其以植物类膳食为主ꎬ包 括全谷物类制品、水果、蔬菜、豆类、坚果类等ꎬ在动物 蛋白摄入层面以鱼和海鲜为主ꎬ建议以橄榄油代替油 脂的摄入ꎮ 2021 年ꎬ美国心脏协会发布的科学声明推 荐采用地中海饮食模式ꎬ以降低心血管疾病的发病率 及死亡率[105]ꎮ 对于冠心病患者ꎬ在二级预防方面ꎬ地 中海饮食模式的获益优于低脂饮食[风险比( hazard ratioꎬ HR ) = 0. 669ꎬ 95% CI (0.489~ 0. 915 )ꎬ P = 0.013] [106 ̄108]ꎮ 临床问题 13:是否推荐冠心病患者进行心理评 估? 合并心理问题的患者应该如何干预? 推荐意见:①推荐使用患者健康问卷 ̄2( patient health questionnaire ̄2ꎬPHQ ̄2)、广泛性焦虑障碍量表 ̄2 (generalized anxiety disorde ̄2ꎬ GAD ̄2)对冠心病患者 进行初步心理筛查ꎬ可以使用 PHQ ̄9、GAD ̄7 和 PHQ ̄ 􀅰775􀅰中华物理医学与康复杂志 2024 年 7 月第 46 卷第 7 期  Chin J Phys Med Rehabilꎬ July 2024ꎬ Vol. 46ꎬ No.7

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