医院等评现场准备——核心制度检查路径表（部分）

评审内容 第一步:【参加晨会交接班】 评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况 1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况 2.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合,值班医生对护士交接班内容是否进行 重点补充,护士长、主任对整个晨会交接班是否进行点评,对重点特殊患者的诊疗是否提出意见 等） 3.现场查看或访谈患者,了解四级手术患者或危急重症患者床旁交接班情况 4.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等） 5.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等） 第二步:【三级（主任）查房】 评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者,参与科主任查房 1.查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等） 2.查看医师查房情况（含流程准确、各级医师分工履职,特别是主管医师或住院医师询问病史、 体格检查、问题解决等） 3.查看查房质量情况（含示范互动,特别是上级医师或主治医师对诊断治疗建议等） 4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核 5.查阅该患者住院病历,追溯各级医师每周查房次数（住院时间短者另选病历）以及医疗决策与 实施权限是否符合实际情况 第三步:【查阅病历】 一、根据该患者住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历） 1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况 2.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会诊意见是否明确 3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况 4.查阅科室评审期内会诊登记本,包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊（ 手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等 二、继续检查疑难病例讨论（或多学科诊疗）（若无则另选病历） 1.参加人员到位情况。科主任主持（特殊情况下医院领导、医务部人员主持）,多学科专家、护 士长及相关人员参加 2.讨论发言质量。包括疑难问题是否突出、专家意见是否体现多学科诊疗、讨论结论与内容是 否相符、记录是否完整、主持人是否审核并签名 3.查阅科室评审期内疑难病历（或多学科诊疗）讨论登记本,追溯讨论质量 三、查看抗菌药物分级管理 1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单,选择相关药物;从在架病历中随机抽取3份病历 ,核查抗菌药物使用的合理性（适应证、品规、剂量、疗程、联合） 2.查看病历中抗菌药物的处方权限,包括科室医师技术档案中有无医师权限目录、医院授权系统 中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹