医疗质量管理组织体系自检清单(报告) VIP免费

医疗质量管理组织体系自检清单(报告)_第1页
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医疗质量管理组织体系自检清单/自检报告 专项整治重点:医疗质量管理组织体系不健全问题 依据文件:《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要 点》及 2025 专项整治行动方案 自检单位:___________________________ 自检日期:___________________________ 自检操作要求 证据闭环:每个"是"项需提供原始文件/系统截图/签字记录;每个"否"项需标注根本原因并 附整改时间表 覆盖范围:临床科室、医技科室及平台部门全覆盖 整改时效:制度缺失类 15 日内完成,人员配备问题 30 日内到位,系统建设问题 60 日内立 项 结论判定:若 45 项中≥5 项"否"或未按期整改,视为"组织体系不健全"不合格 一、院级管理责任 序 号 检查项目 检查要点与合规标准 1 第一责任人是否由院长/主要负责人担任? 岗位职责文件需明确"医疗质量管理第 一责任人"条款 2 是否以红头文件正式成立医疗质量管理委员 会? 文件需包含文号、签发日期、生效日期 (近 3年内更新) 3 委员会主任是否由院长/主要负责人亲自担 任? 查任职文件签名,禁止委托副院长代管 4 委员会成员是否包含临床/医技/护理/药学/院 感/质控等关键部门负责人? 名单需覆盖所有职能领域,缺一不可 5 是否制定委员会章程?明确职责、议事规则、 会议频率(≥2次/年)? 章程需规定:年度计划制定、质量数据 分析、重大事件决策等职能 6 近 2年会议记录是否完整?议题是否涵盖质 量分析、制度修订、不良事件整改? 查会议签到表、决议事项、执行跟踪记 录(缺一视为无效) 7 是否设立专职质控部门(如质控科)? 禁止由医务科、护理部等兼职代管,需 独立部门设置 8 专职部门是否配备≥2名专职人员?人员是否 具备临床背景+质量管理培训证书? 查人事档案、执业证书、培训记录(需 省级及以上质控培训)

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