经典总结:护理文书书写重点要求汇总.pdf

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经典总结:护理文书书写重点要求汇总 护理记录该怎么写?每个科室每个病人都不一样,也没有固定的模板,作为 新护士,我们要怎么写?护理文书重要的不是写,而是如何观察和做,观察患者 生命体征以及病情变化等,给患者提供哪些治疗及适宜的护理服务,将我们看到 的,做到的如实记录。本文集中整理了护理记录书写的重点,以供参考。 (一)护理文书书写要求 1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。 2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因 各种原因 未及时记录,应由责任护士当班完成补记。 3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范: (1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所 记录内容 的执行人。 (2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任, 实习护生、 试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士 审阅、修改、确 认并共同签名,形式如下:学生/老师)。 (3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使 用铅笔及 可涂擦笔。 (4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24 小时制。 (5)计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 (6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体 征、疾病名称等可使用外文。 (7)护理文书记录应使用规范医学术语。

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