内科主要诊断选择原则

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主要诊断选择原则➢肝病(感染)科➢康复医学科➢老年医学科➢内分泌科➢皮肤科➢全科医学/风湿免疫科➢血液内科住院病案首页数据填写质量规范原则(一):主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。疾病名称一般是由病因+部位+临床表现+病理诊断四要素构成,医生在填写诊断时要指出这四个要素诊断类型医生填写诊断正确的诊断诊断编码手术名称手术编码主要诊断肝炎妊娠合并肝疾患O26.600x021其他诊断妊娠合并肝炎第十五章妊娠、分娩、产褥期是优先编码章(O开头的编码)原则(二):病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。诊断类型医生填写诊断正确的诊断诊断编码手术名称手术编码主要诊断脓毒性休克B族链球菌感染性菌血症A49.101其他诊断链球菌感染性菌血症原则(三):以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。诊断类型医生填写诊断正确的诊断诊断编码手术名称手术编码主要诊断脓毒血症肾结石伴有积水和感染N13.601经皮肾镜碎石术55.0402其他诊断肾结石伴有积水和感染案例:患者,男,52岁,因无明显诱因出现左侧腰腹部呈阵发性绞痛,伴畏寒发热,CT提示“左肾多发结石、左肾及输尿管积水伴感染,门诊以泌尿系结石并感染、神经源性膀胱、截瘫”收住入院。全麻下行经皮肾镜碎石术(PCNL)+耻骨上膀胱穿刺造瘘术,术后行抗感染,抑酸护胃及对症治疗,后出院。诊断类型医生填写诊断正确的诊断诊断编码手术名称手术编码主要诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎M32.101xN08.5*超声引导下肾穿刺活检55.2300x001其他诊断狼疮性肾炎.9未特指(病因、部位、临床表现、病理诊断)本例有明确的病理诊断结果手术操作1.静脉注射免疫制剂治疗治疗性操作2.超声引导下肾穿刺活检有创的诊断性操作1.手术操作填写顺序:手术治疗性操作诊断性操作2.仅有操作时填写顺序:有创的治疗性操作有创的诊断性操作无创的操作(治疗性、诊断性)案例:患者男,80岁,腹痛、纳差、乏力1周,门诊以肝占位病变收入院。住院3天出院。出院诊断:肝占位病变:肝癌?诊断类型医生填写诊断正确的诊断诊断编码手术名称手术编码主要诊断肝恶性肿瘤肝占位病变R93.203其他诊断腹腔积液原则(六):疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例:...

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