《住院病案首页数据填写质量规范》解读

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《住院病案首页数据填写质量规范》及相关文件解读主要内容一、填写规范二、质控指标三、质量评价2016年6月27日,国家卫生计生委发出通知,要求各各地执行新规范:1、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2、《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(1)住院病案首页数据质量管理与控制指标(2)住院病案首页必填项目列表(3)住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据填写质量规范填写规范第一章基本要求(7条)第二章填写规范(15条)第三章填报人员要求(5条)第一条为提供高首页数据质量制定本规范。第八条入院时间、出院时间。第十五条多部位损伤,第二十三条临床医师、编码员及信息采集录入人员填报。第二条包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。第十六条多部位灼伤,第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作,并对填写内容负责。第三条客观、真实、及时、规范、完整、准确。第十条主要诊断一般是患者住院的理由。第十七条以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断。第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写代码。第四条标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第十一条主要诊断选择的一般原则第十八条其他诊断包括并发症和合并症。第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类。第五使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时。第十九条填写其他诊断原则第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据。第六条统一使用ICD-10及ICD-9-CM-3。开展DRGs用临床版。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:第二十条下列情况应当写入其他诊断:第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度。第十四条产科的主要诊断第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行第二十二条手术及操作名称填写规范【入院时间】是指患者实际入病房的接诊时间;【出院时间】是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;注:记录时间应当精确到分钟。【诊断名称】一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。【出院诊断】包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。【主要诊断】一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第...

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