针灸科医疗质量评价体系与考核标准 VIP免费

评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 考评时间 考评人 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场查看科室上班人员，与科室工 作人员名册比较。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 现场查看工作人员名册及调取医院 医务科医务人员注册档案 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 现场查看医疗操作 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当 月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 查看医疗投诉 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评 为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 查看医疗投诉 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 1、查看科室相关制度是否完善。 2、现场抽查医务人员的制度知晓情 况。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 1、查看科室相关制度是否完善。 2、现场抽查医务人员的制度知晓情 况。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 现场查看医疗操作 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责 。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊 负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨 论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理 制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准 入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度 等。 看记录 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作 制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管 理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》 、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办 法》等。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相 关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理 法律、法规、规章、诊疗护理规范 和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 看记录 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫 生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和 常规的，酌情扣分。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 看记录 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 看考评记录 无联系渠道酌情扣分。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施 。 看继教讲课名单和科研规划 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的 酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 。 看聘书 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情 扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续 教育进行考评。 1、现场询问科主任岗位职责情况； 2、查看科室对于职能部门的整改意 见是否有反馈； 未进行考评的不得分。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续 教育项目或科研的能力。 1、查阅资料，是否将当年质控小组 成员报质控办； 2、询问科室人员是否知道质控小组 成员； 3、询问作为质控小组成员的职责； 4、查看质控记录本有无记录 未达到规定要求的酌情扣分。 1、严格执行医疗卫生管理法律、法 规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位职 责。 4、制定本科室突发事件应急预案 (医疗和非医疗事件)及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设 制度、继续教育制度并组织实施。 6、科主任/学科带头人的专业技术 水平领先。 针灸科医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管理（50分）