医院医疗质量安全核心制度督导整改通知书示例(含核心制度) VIP免费

一附属医院 医疗质量安全核心制度督导整改通知书 被督查科室： 督查部门：医务处 督导人员： 督查时间： 项目 考核要点（对照相应条目勾选存在问题） 1.执行有关医政法律、 法规和规章 1.严格技术准入和人员资质准入 2.医务人员熟知医疗核心制度 2.三级医师查房制度 1.科室医疗组设置合理，每治疗组至少有一名高级职称（正高或副高）医师带组；副主任医师查房 每周至少两次；住院医师坚持每日早晚查房。 2.住院医师 24小时负责制，加强急危重病人管理和住院患者的病情变化和及时处理。遇到疑难问 题时应及时向上级医师请示 3.会诊制度 1.急诊会诊 10分钟内到位 2.科间会诊 48小时内完成 3.会诊医师应为总住院医师或主治医师以上人员 4.邀请院外医师会诊按规定办理有关手续 5.急诊会诊、科间会诊按医院下发的病区或科室对口会诊安排表落实。 6.会诊记录规范（包括项目、病情摘要、会诊目的、会诊意见、签名时间等） 4.疑难病例讨论制度 1.疑难病例讨论应每月四次；讨论内容详细，有讨论结果及进一步处理措施。 2.疑难病例讨论记录本：疑难病例讨论与电子病历一致。 5.术前讨论制度 1.术前讨论：重大、疑难、致残、重要器管摘除，所有手术必须进行术前讨论；四级手术必须进行 多学科讨论。术前讨论记录应在病历中应有记载。 2.术前讨论记录本：术前讨论与电子病历一致。 6.死亡病例讨论制度 1.死亡病例应在一周内讨论，纠纷病例及时讨论。 2.病例讨论应有三级医师人员参加；病例讨论记录规范，包括地点、参加人员（包括护士长、责任 护士）、主持人、讨论记录、讨论意见、记录者签名、时间等；有经验教训总结及整改措施。 3.死亡病例讨论记录本：死亡人数与护理登记人数一致。 6.医师值班制度 1.各病区均实行 24小时值班制和三线值班制，一、二线值班人员必须病房留宿，三线班可在家中， 但须留联系方式，接到请求电话应立即前往 2.多病区的专业，每病区均应有一线、二线值班医师，三线值班医师可履行多病区职责 3.实行 24小时连续值班的科室，医师需在病区用餐；值班医师手术时病区应安排替补班。 7.交接班制度 1.履行每日晨会交班制度，并做好记录。 2.急危重病人应做好床旁交接班。 3.交班记录规范，交接班内容按照医院规定记录：在院人数、新入院人数及在院病人处理情况等； 交接班医师有签字。 8.手术分级管理制度、 医疗技术准入管理 1.科室制定有手术分级管理目录、医疗技术档案 2.建立手术权限审批目录 3.临床实施中严格按照分级管理执行 9.首诊负责制 1.第一接诊医师、科室是病人的第一责任人，负责病人的住院、会诊、转诊等工作 2.无拒收、推诿病人现象 10.查对制度 1.下列情况，医师应认真查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）： ①开具医嘱及电脑录入时；②开具处方及电脑录入时；③为患者进行治疗操作时；④有创检查时 2.尤其注意下列情况查对制度的落实： ①临床输血及术中输血时；②剧毒、麻酔、精神类药品、化疗药品使用时；③名称近似的药品使用 时；④药品配伍禁忌及使用有特别禁忌的药品时 11.抢救制度 1.有本专业常见急危重患者救治流程与操作规范 2急救设备设施完善，处于运行备用状态 3.科室人员熟知救治流程规范，熟练急救设备操作应用 4.在抢救危重症时，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须 复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务 人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以说明。 12.临床用血管理制 度 1.落实输血前规章要求的检查项目（如传染病四项、血常规、血型、转氨酶等） 2.急诊患者输血前应留取标本检验并注 3.非急诊患者输血前检查禁用快速筛查法检验 4.采集血样前、送血样前、取血时、输血时，由医护人员认真核对患者信息 5.输血知情同意书项目填写齐全规范，检查结果避免用（+）、（-）描述 6.合理临床用血，患者输血符合适应症，倡导成分输血 13.临床检查危急值 报告制度 1.危急值记录本：临床接获报告登记符合要求（包括：接报告时间、登记人姓名、危机值结果、处 理方式、处理医师签名等）。 2.记录无遗漏，登记次数与报告科室一致。