病历质量管理办法及病案首页规范化填写（二级医院）

医药医疗PPT病历质量管理办法及病案首页规范化填写目录CONTENTS1病历质量管理办法相关内容2病案首页填写背景3病案首页填写的具体要求4临床科室常见问题和注意事项Part章节01病历质量管理办法为提升医疗质量，加强院、科两级质控体系建立，于2021年10月27日印发《病历质量管理办法》工医字[2021]83号。该办法共三大章，九条，十七小节。主要内容有以下六项：建立了病历四级质量控制体系明确了各级质控职责成立了病历质量管理领导小组组建了病历质控专家库（原则上在科室现聘主治、副高及其以上职称且热心病历质量管理工作的医师中产生）制定了病历质量控制执行标准，共8项。(一)病历质量等级的划分。每份病历总分值100分,≥90分为甲级病历(其中≥96优秀病历);80—89分为乙级病历;≤79分或存在单项其中1项者为丙级病历。(二)病历质控目标。甲级病历率≥90%,无丙级病历；3日归档率≥90%,7日归档率100%；主要诊断正确率达100%。康复病历和诊疗记录书写合格率≥90%住院患者康复功能评定率≥98%病历检查结果通报在《医疗质量简报》中2.乙级病历。(1)病历评分80—89分为乙级病历,在当月绩效考核中，每份乙级病历扣0.5分，由当事科室追究到责任人。(2)连续3个月乙级病历率最高的科室,主管院长、医教部对科主任进行诚勉谈话,年底取消评优评先资格。3.由于转科原因导致的乙级、丙级病历,由病案管理委员会进行责任界定后,处罚相关责任科室(三)处罚措施1.丙级病历。(1)丙级病历直接扣罚责任科室1000元/份，在责任科室绩效中扣除，由责任科室进一步追究且处罚责任人。(2)因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的丙级病历(如:因麻醉记录、会诊记录、输血记录等其他科室的病历文书造成)，则处罚直接责任科室700元/份,病历所属科室300元/份。(3)同一医师在一个晋升周期内出现2份(或以上)丙级病历延缓晋升1年，出现1份丙级病历但对医院造成严重不良影响或重大损失的延缓晋升1年；同时要求予以脱岗到质管科接受病历质控培训至少1月，培训合格者方可上岗。(4)一年内出现3份以上丙级病历的科室,主管院长、医教部对科主任进行诫勉谈话,年底取消评优评先资格。Part章节02首页规范化填写的背景主要诊断主要手术公立医院绩效考核国家卫健委《2021年国家医疗质量安全改进目标》目标六：提高主要诊断编码正确率国家病案质控中心：主要诊断编码正确率达到65%1DRG支付西安市医保局：正式付费12月2等级医院评审院内临床科室绩效评价科室绩效评价、年终科室评优、职称晋升...