医院病案管理制度

—1—为进一步加强病案管理，规范病案书写，提高病案质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于《医疗机构病历管理规定(2013年版）》国卫医发„2013‟31号文的精神，结合本中心实际情况，修订病案管理制度。第一章总则一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。二、医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。病案库实行全封闭管理。为了保护医疗资源和患者的隐私，未经许可，非本室人员不得进入。—2—三、病案是医院的重要医疗文件，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁病历。任何个人无权将病案交患者带走，亦不得私藏、截留、抢夺、窃取病案。四、运行中的电子病历电子版本由信息科通过设于机房的电子病历服务器进行存储和保管。任何机构和个人不得擅自拷贝和携带。五、我院实施知识产权保护，未经院领导的许可或授权，任何人不得以任何方式非法使用我院的电子病历和患者的病历资料数据，也不得向任何机构或单位泄露我院的电子病历和患者的病历资料数据信息。国家卫生计生委明文规定可申请复印和查阅病历者除外。六、我院由医务质控科建立病历质量定期检查、评估与反馈管理制度。第二章病历的建立一、我院门诊实行实名制挂号，建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。1.初诊患者必须在一站式服务中心凭身份证实名办理诊疗卡，HIS系统生成卡号和M码病历号，患者凭卡挂号、购买病历自带看病。患者确诊后，医生在工作站把M码病历号切换为C码病历号，建立归档门诊病历。患者填写病历上的各项基本信息，医生按要求完成门诊病历书写。2.患者一经办理住院，住院收费处即把C码病历号切换为住院病历号，门诊病历即并入住院病历，使用住院病历号，再次住院患者使用原住院病历号。M码病历号和职工病历号不能直接切换为住院号。—3—3.住院患者24小时内取消住院：未发生费用者，患者到住院收费处办理“无费退院”手续，HIS保留住院号。病区主管医生在门诊病历续张上记录取消住院的原因，在住院号填写处用红签字笔写取消住院，病区护士把门诊病历送回病案库，病人后续在门诊就诊或再次办理住院时仍使用该住院号；患者一旦发...