医保基金医疗类现场检查的主要做法

浅谈医保基金医疗类现场检查的主要做法目录一、现场检查的主要任务及流程二、现场检查的前期准备三、现场检查发现主要问题及其处理方式四、现场检查如何与智能监管有效协同主要任务通过对被检医疗机构在被检查期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况进行检查，根据疑点和问题线索，进行大数据比对筛查，根据结果确定金额。一、现场检查的主要任务及流程现场检查的主要流程从病历、费用清单及科室现场中进行检查，发现疑点线索。1根据疑点线索，提取数据的规则进行大数据比对筛查。2根据结果进一步固定佐证资料，组织小组成员对疑点数据进一步核查，拟定疑点违规金额。3书写医疗组检查报告及检查情况反馈表（包问题类别、违规项目、违规行为描述、违规人次、违规金额、违规认定依据）。4ABC合理提取病历明确各自职责，做好人员分工资料准备二、现场检查前期准备1.《十堰市基本医疗保障定点医疗机构（定点零售药店）协议》2.《三大目录》3.《十堰市医疗服务项目指导价格汇编》4.医保相关其它各类政策资料准备明确各自职责，做好人员分工组长：全面负责医疗组工作。医疗专家：根据医疗专家的专业特点进行分工，从病历、费用清单及科室现场中进行核查，发现疑点线索。医保工作人员：配合医疗专家，合理提取病历、做好笔录、正确使用行政执法仪、找准政策依据、编制疑点规则、核查疑点问题、书写小组检查情况反馈及处理资料安全等工作。把含有出院病人姓名、身份证号、性别、入院时间、出院时间、住院科别、项目编码、项目名称、医院服务项目名称、数量、发生金额、统筹报销金额等数据导出来。把医疗机构被检时间段出院病人明细全部汇总，按疾病名称、住院总费用等进行排序，确保各科室及病种全覆盖，对出院病人较多，抽取平均费用的病历和费用清单。合理提取病历三、现场检查发现主要问题及其对应处理方式1违反三目录政策3不合理医疗行为2违反价格政策4其它违规问题（超年龄限定、超化验指标限定、超适应症、超医院级别等限定条件的）超医保限制性用药并纳入医保报销发现的问题根据十医保发【2020】6号文件中医保药品目录说明，人血白蛋白“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，发现被检查时间段内，住院患者使用超过医保药品目录限制支付范围并纳入医保结算。检查方法：把纳入医保报销的人血白蛋白药品导出来，按使用该药品支数从高到低的排序出来，把使用支数多的病例根据住院号找出来，对照病历比对疾...