侵入性器械操作相关感染防控制度.pdf

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1标题编号HP-YGK-ZD-015-07-04文件号院政字﹝2023﹞30号制定/修订部门医院感染管理科制定/修订日期2023年2月1日制定/修订人郭芳芳页数共21页审核人张晓霞发布日期2023年3月14日签发人李红倬执行日期2023年3月14日为了规范诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械、与外科手术或其他侵入性操作等相关的感染预防与控制活动,根据《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》要求,实施侵入性器械操作的监测,进行持续质量改进,保证医疗安全。全院各临床医技科室3.1侵入性诊疗器械相关感染:指诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染,主要包括但不限于血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染。3.2外科手术或其他侵入性操作:指诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作相关的感染包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等。4.1.1院感科协助科室制定侵入性器械/操作相关感染预防与控制制度及具体措施,并组织培训、督促落实执行。4.1.2院感科负责定期组织全院各科室梳理医疗、护理侵入性991器械/操作,建立操作目录,至少每年更新一次。4.1.3医务科、护理部协助院感科负责组织、指导、监督临床医师和护理人员落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。4.1.4临床各科室负责建立并不断完善科内侵入性器械/操作目录。落实各项侵入性器械/操作感染预防与控制标准操作规程。4.1.5药剂科负责规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。4.2.1院级监测项目主要包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等,发生异常情况,随时开展相关目标性监测。4.2.2科级监测项目根据科室实际开展的诊疗操作确定科级监测项目。发生异常情况,随时开展相关目标性监测。4.3.1侵入性器械/操作相关感染病例监测;4.3.2侵入性器械/操作相关感染执行依从性监测,具体监测项目详见每年度院感科下发的《科室医院感染监测质量控制》。4.3.3院级监测:院感科每季度对院级监测指标进行统计分析汇总,向临床科室反馈,并将结果向科主任、护士长汇报,并根据监测结果开展持续质量改进。1.重症医学科建设与管理指南2009卫医政发23号文中华人民共和国卫生部2.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2010卫办医1001政发187号文中华人民共和国卫生部3.外科手术部位感染预防和控制技术指南2010卫办医政发187号中华人民共和国卫生部4.WHO预防手术部位感染全球指南(2016版)5.WS/T509-2016重症监护病房医...

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