医保基金信息化监管思考与实践

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医保基金院内信息化一体化监管思考与实践TheNeedsofPatientsandCustomersComeFirst外部政策:监管形势更趋严峻2019.2《关于做好2019年医保基金监管工作的通知》2020.3《关于深化医疗保障制度的意见》2020.7《关于推进医保基金监管制度体系改革的指导意见》2021.6《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》2021.7《医疗保障行政处罚程序暂行规定》2022.3《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》2023.4《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》2023.5《关于加强医疗保障基金使用常化监管的实施意见》2023.52023.9《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》建立飞行检查工作机制健全基金管理机制飞检为常态化督查形式建立裁量权基准规范处罚程序标准化信息化六部委联合出手提供制度保障基金监管常态化智能监控常态化自成立以来,国家医保局高度重视医保基金监管并出台了一系列政策措施。《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》TheNeedsofPatientsandCustomersComeFirst医保基金监管出现新形势2023年4月28日,五部委联合发文打击欺诈骗保专项整治工作(2024年邀请最高人民法院加入)2024年3月8日,最高人民法院最高人民检察院公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》TheNeedsofPatientsandCustomersComeFirst监管方式多样,覆盖面更广2.智能审核4.飞检问题自查自纠3.DRG综合监管1.医保飞行检查TheNeedsofPatientsandCustomersComeFirst审核规则逐步加码•“两库”规范了79条规则类别,总计10万余条详细规则,浙江省上线25类规则,累计29.32万条明细规则。《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系》(简称“两库”)2023-05-15发布近两年来审核规则上线一览(数据来源:杭州市医保中心)序号规则大类名称上线时间明细数量序号规则大类名称上线时间明细数量1超限定疗程2022-04899单张单据药品种类异常2023-03/2项目超限价2022-052477010医用材料与项目匹配2023-0691963适应症条件用药2023-011718511限科室、病房2023-1014就诊信息异常2023-013825912违法限定适应症项目2024-0156285新冠门诊费用2023-01979513门诊特病审核2024-05/6超量取药2023-0348014双通道要点特病结算审核2024-05/7阶梯用药二线2023-031808单据重复结算异常2023-03/15手术限定数量2024-07/•更多大类审核规则的逐步上线,复杂度和产生异议的项目数量大幅上升。•违反物价政策限定类规则运...

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