飞检常态化下医保管理的思考与优化

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飞检常态化下医保管理的思考与优化医保管理面临形势1、监管方式升级飞行检查常态化:国家医疗保障局不断加大加深检查力度,以检查促规范、以规范促提升,使医保基金监管逐步走上法制化、智能化、协同化和常态化。检查对象公立医院机构药店民营医疗机构国家飞行检查0102省际联合、交叉互检0102030405年度工作计划安排举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险其他需要开展飞行检查的情形医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险新闻媒体曝光,造成重大社会影响2024年开始增加飞行检查“回头看”医保管理面临形势1、监管方式升级日常检查常态化:日常审核科、基金监管科、稽核中心多部门进行检查,覆盖面广。日常审核由原来的固定时间变为智能审核系统实时进行全量审核。2024年新增医疗机构每月自查自纠。专项检查常态化:DRG审核、糖化血红蛋白、男女性别相关性检查化验和用药等。社会监管常态化:基金监管宣传月活动。医保管理面临形势2、监管部门升级国家医保局四部门财政部国家中医药局国家卫生健康委多部门联合监管,一案多处医保管理面临形势3、监管处置升级03医保管理实践探索一、转变思想,适应形势六个重视:医保办重视、分管院长重视、一把手重视、其他院领导重视、职能科室重视、临床医务人员重视。一、转变思想,适应形势医保办:适应自我角色转变,学习新政策和新知识,传达新政策和新知识,帮助临床掌握新政策和新知识,执行新政策。每周六上午科室固定学习时间一、转变思想,适应形势医保办:细化分工,让临床科室有问题可以直接找到医保办对应联络员,能够一对一进行对接。一、转变思想,适应形势医保办:根据不同人员和不同学科制定分层分类培训,全院大培训和科室小培训相结合,发放应知应会小卡片等多种途径宣传医保政策。全院大培训应知应会卡科室小培训一、转变思想,适应形势医保办:有计划进行医保大查房,发现问题,立即进行医保小查房。一、转变思想,适应形势临床科室:在工作中探索医保政策落实的方法,临床掌握新政策和新知识,执行新政策取得实效。二、构建体系,织密网1、建章立制强保障实施绩效考核管理制度,精准制定各科室绩效考核指标:1、四级手术占比2、微创手术占比3、日间手术例数4、CMI值5、平均住院日6、药耗占比建立基金使用监督管理长效机制,出台《关于进一步加强医保基金使用监管的通知》,对违规行为予以扣分、绩效处罚、移交监察室等处理,保障基金合理合规支出。二...

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