建立我院高警示药品安全管理体系目录1234医院概况项目背景项目开展项目思考医疗质量的报告（IOM）1999年：医疗差错每年导致44，000~98，000人死亡1999年设定目标：今后5年降低50%医疗差错推荐措施包括：➢通过消费者（患者）参与、第三方（医保）购买、医疗机构评审与政府监管的共同参与➢倡导安全文化，设定患者安全目标1.ToErrIsHuman:Buildingasaferhealthsystem,KohnL,CorriganJ,DonaldsonM,Editors;CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica,InstituteofMedicane;NationalAcadamyPressWashington,D.C.19992.林建华：构建患者安全与质量体系患者安全十大目标全球不安全事件实际发生数高收入国家（百万）中/低收入国家（百万）药物相关不良事件5.8M（2.7Mto9.5M）6.0M（0.6Mto13.9M）导尿管相关尿路感染1.4M（0.8Mto2.0M）4.1M（0.5Mto9.1M）导管相关性血流感染0.5M（0.1Mto0.8M）0.9M（0.4Mto1.6M）医院获得性肺炎1.0M（0.7Mto1.4M）0.9M（0.3Mto1.7M）静脉栓塞3.9M（1.9Mto6.3M）6.0M（1.2Mto12.8M）院内跌倒/坠床1.3M（0.3Mto2.5M）3.3M（1.7Mto5.7M）压疮2.9M（0.7Mto6.2M）4.9M（1.1Mto12.1M）总计发生数16.8M25.9M高收入国家（%）中/低收入国家（%）药物相关不良事件5.0（2.7to7.2）2.9（0.6to5.2）导尿管相关尿路感染1.1（0.8to1.5）2.0（0.5to3.5）导管相关性血流感染0.4（0.2to0.6）0.4（0.3to0.6）医院获得性肺炎0.8（0.7to1.1）0.4（0.2to0.6）静脉栓塞3.3（1.9to4.8）3.0（1.0to4.8）院内跌倒/坠床1.1（0.3to2.0）1.6（1.3to2.0）压疮2.4（0.8to4.7）2.4（0.8to4.7）总计发生率14.212.71.JhaAK,LarizgoitiaI,Audera-LopezC,Prasopa-PlaizierN,WatersH,BatesDW.Theglobalburdenofunsafemedicalcare:analyticmodellingofobservationalstudies.BMJQualSaf2013;22:809-811.JhaAK,LarizgoitiaI,Audera-LopezC,Prasopa-PlaizierN,WatersH,BatesDW.Theglobalburdenofunsafemedicalcare:analyticmodellingofobservationalstudies.BMJQualSaf2013;22:809-81全球不安全事件发生率美国医疗安全协会（ISMP）对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查（161个医疗机构），结果表明：大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当会给患者造成伤害或死亡的药物称为“高警示药品”2003年公布目录，并于2007、2008、2012、2014年对高警示药品目录进行了修订和更新。ISMP对高警示药品的定义高警示药品（high-...
