多部门联动降低医院感染风险.pdf

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多部门联动降低医院感染风险院感风险无处不在13内容多部联动降低风险2医院感染风险预防2017年1月,山东某院发生血液透析乙肝医院感染暴发事件,9名患者感染乙肝病毒。院长、副院长等相关责任人被免职。山东血液透析乙肝医院感染暴发事件“该事件发生在2016年全省医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后,涉事医疗机构为公立三级综合医院,后果严重,影响恶劣,暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”事件:2017年2月9日浙江省卫计委通报一起重大医疗事故,浙江省中医院一位技术人员因严重违反“一人一管一抛弃”操作规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒。经疾控机构检测,确诊5例。处理:多名责任人被处理,院长行政职务被免。直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。浙江省中医院艾滋病病毒感染事件主要原因:医疗安全意识缺失医院感染防控管理制度不健全制度规范落实不力没有严格遵守技术规范和标准化操作规程吸管,每根不到0.2元院感无小事,发生了都是大事安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件事件:5月27日,国家卫计委通报,2007年-2016年共发生22例血液透析导致的院内感染丙肝病例。处理:警告、罚款、注销血液透析诊疗科目等处罚给予相关责任人记过、撤职、开除、暂停执业、吊销《医师执业证书》主要原因:医院及集团总院存在故意瞒报漏报感染病例出具虚假医学证明材料伪造医学检测结果未按规定进行传染病疫情报告医疗机构管理混乱部分医务人员执法执业和医疗质量安全意识淡薄地方卫生计生行政部门监管失当陕西省镇安县医院血透感染丙肝事件透过医院感染事件查找风险类型年份省份事件原因手术部位感染2005年安徽宿州10名白内障患者9名眼球感染与不具备资质的公司合作手术2009年广东汕头38名剖宫产患者18名感染消毒剂不能达到灭菌效果2011年抚州10余名腹腔镜胆囊切除术后感染原因不明2011年山西临汾15名白内障患者7名术后内眼感染器械消毒灭菌不规范新生儿感染2008年陕西8名新生儿感染2009年连云港5名新生儿感染2009年天津蓟县5名新生儿感染新生儿室管理混乱,存在严重医疗缺陷血透感染2009年安徽霍山19名感染2010年安庆15名感染2010年寿县16名感染(院方报9)2010年云南大理47名感染2011年河南新安8名感染2016年陕西镇安26名感染2017年山东9名感染2017年安徽淮南...

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