超药品说明书用药知情同意书

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医院超药品说明书用药知情同意书姓名:性别:年龄:科室:身份证号:临床诊断:涉及超药品说明书用药的药品(以下简称被告知药品)名称:剂型:规格:药品单价:用法用量:疗程:1、为了患者健康利益的最大化,针对目前病情,我们建议使用药品说明书之外的用药方法,为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知:替代医疗方案及其疗效:2、超药品说明书用药的依据:3、针对患者的病情,我们已经按照药品说明书进行了常规药物治疗,目前评估效果不佳。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知药品的超说明书用法是适宜的治疗方案。4、此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。5、您有权利要求医师/药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在讲解后您有权利向其提问,以便充分了解这次治疗用药的剂量、方法、可能的效果及可能的危害等。6、您已经被告知并请理解,使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应,包括且不限于:①(详见后附药品说明书)②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应,医生将按照诊治常规进行积极救治,使您尽快康复。我声明:经医师/药师告知,我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容,对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓,完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症,了解并自愿承担所做决定的风险及后果。经慎重考虑,同意□/不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属(法定代理人)签名:法定代理人与患者关系:医师签名:药师签名:日期:年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍,由监护人或近亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或法定代理人要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施,由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。…………………………………………………………………………………………药品说明书粘贴处…………………………………………………………………………………………注:本知情同意书模版可根据医疗机构的实际情况作适当修改,如按《医疗机构处方审核规范》进行全处方前置审核的医疗机构,可无需药师签名。

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