超药品说明书用药知情同意书

医院超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：身份证号：临床诊断：涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：剂型：规格：药品单价：用法用量：疗程：1、为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：替代医疗方案及其疗效：2、超药品说明书用药的依据：3、针对患者的病情，我们已经按照药品说明书进行了常规药物治疗，目前评估效果不佳。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用法是适宜的治疗方案。4、此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。5、您有权利要求医师/药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在讲解后您有权利向其提问，以便充分了解这次治疗用药的剂量、方法、可能的效果及可能的危害等。6、您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：①(详见后附药品说明书)②说明书之外不可预见的药品不良反应:如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照诊治常规进行积极救治，使您尽快康复。我声明：经医师/药师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性、可能出现的药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。经慎重考虑，同意□／不同意□接受被告知药品的超说明书用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属（法定代理人）签名：法定代理人与患者关系：医师签名：药师签名：日期：年月日如果患者为18岁以下未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或近亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。…………………………………………………………………………………………药品说明书粘贴处…………………………………………………………………………………………注：本知情同意书模版可根据医疗机构的实际情况作适当修改，如按《医疗机构处方审核规范》进行全处方前置审核的医疗机构，可无需药师签名。