DRG与价值医疗:成本、效率与质量之平衡

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DRG与价值医疗:成本-效率-质量之均衡2019年10月16日,国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(ChinaHealthcareSecurityDiagnosisRelatedGroups,CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(MajorDiagnosisCategory,MDC),376个核心DRG(AdjacentDiagnosisRelatedGroups,ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。我国正式开始全面实施DRG付费制度改革,国家医保局按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,2020年模拟运行,2021年启动实际付费。国家医疗保障DRG(CHS-DRG)DRG是一种运用统计控制理论将住院病人归类的方法。它根据出院病例,按照ICD-10的诊断码和操作码,依据出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容信息,采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组,规定各组的编码和制定各组相应的偿付费用标准的一种方法。DRG作为医保支付改革的重要工具,全面推广后,对医院到底意味着什么?对医院绩效管理带来影响?医疗行为的冲击?基本概念疾病诊断相关组(DiagnosisRelatedGroups,DRG)实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG分组遵循三个基本原则一、病案首页信息是DRG分组的主要依据;二、DRG的分组需兼顾临床相似性和资源消耗相似性两个要素;三、DRG分组标准的统一和分组数量的可控。DRG分组逻辑按四个层级分类第一级、主要诊断类别(MajorDiagnosticCategory,MDC)的划分,主要依据的是临床的系统部位;第二级、诊疗方式(partition)的划分,一般分为手术类、医疗类,多数国家又将手术类按手术区域细分;第三级、基本组(BaseDRG/AdjacentDRG)的划分,根据疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度,将...

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