美国健康保险介绍.ppt

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公營健保-歷史MedicareMedicaidSCHIP私人保險ManagedCareOrganizations,MCOsHealthMaintenanceOrganizations,HMOPreferredProviderOrganizations(PPOs)Point-of-Service(POS)ModelExclusiveProviderOrganizations(EPOs)Consumer-DrivenHealthPlans,CDHP稅率、支出費用1930年代的經濟大蕭條,出現的一個嚴重的社會問題-沒錢就醫。1935年制訂通過實施「社會安全法案(SSA)」,分社會保險(SocialInsurance)公共救助(PublicAssistance)聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款(BlockGrants)。1965年增訂Medicare相關條文:原本SSA中的社會保險並未涵蓋疾病醫療險。1965年形成Medicaid:公共救助是聯邦政府與州政府共同提供財務,由州政府執行的對弱勢族群的社會福利服務方案。1997年實施「各州兒童健保方案」(StateChildrenHealthInsurancePrograms,SCHIP)。是一種社會健康保險,不是社會福利措施。可以把它視為美國政府對65歲以上老人、身心障礙者及腎衰竭(需要洗腎)人士所提供的全民健保。PartA:給付住院費用的保險(HospitalInsurance,HI)年滿65歲、身心障礙及腎衰竭人士,都自動適用,但必須去登記納保。經費來自稅收。PartB:給付其他醫療費用的補充醫療保險(SupplementaryMedicalInsurance,SMI)包括醫師服務費用、診斷檢驗、放射與病理檢查、門診服務、手術、血液透析、居家照護等費用。自由選擇參加,每位參加者要按月繳保費。經費來源是保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。PartC:MedicareAdvantage(MA)在1997年,為了控制逐年上升的支出,Medicare增加一個新部分,稱為「Medicare加選(Medicare+Choice),在2004年又改稱為”MedicareAdvantage”(MA)。運作方式是Medicare按登記在各個HMOs的人數,以capitation付給各HMOs,由HMOs提供醫療照護給被保險人,風險則轉由HMOs承擔。Medicare的被保險人大多是醫療的高耗用群,HMOs後來發現照顧這些人的費用遠超過Medicare所付給他們的capitation導致虧損,因而紛紛解約退出。PartD:「Medicare處方用藥改善及現代化法案」是Medicare最新的發展,有關處方用藥的保險給付。在2003年通過,12月8日經由布希總統簽署後於2006年1月1日生效。屬於自由選擇參加,每位參加者要按月繳保費,並且有特殊的一套成本分攤方法。經費也是來自保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。Medicare過去是參考各醫院的服務成本設定給付,因此它對醫院的成本估算方...

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