病种分值付费分值测算、结算管理.pdf

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病种分值付费分值测算、结算管理1主要内容a按病种分值付费基本概念b广东省各地市分值测算方法介绍c按病种分值付费的结算管理d按病种分值付费改革成效与经验e思考与小结一、按病种分值付费基本概念按病种分值付费是指根据出院病案首页第一诊断(ICD-10前4位编码),结合手术及操作编码(ICD-9-CM-3)所形成的病种,赋予一定分值,医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支付方式。病种分值,模糊了诊治病种与费用之间的直接关系。病种分值急性阑尾炎疾病名称国际疾病分类代码K35.9诊治方式40保守治疗93传统手术微创手术148如何科学合理确定每一个病种的分值,形成病种分值库,成为了关键!➢科学合理的病种分值,是实施按病种分值付费支付方式改革基础与重要支撑!➢病种分值与医疗机构的合理补偿、费用控制、医疗机构的行为、参保住院患者的权益息息相关。病种分值反映病种的危重程度;治疗难度;消耗医疗资源的多少。病种的分值越高,代表着该病种的诊治难度越高,所消耗的医疗资源越多。大型医疗机构通过收治疑难危重患者后所获得的医保统筹基金的补偿也相应越多,▪病种是指疾病的诊断名称与手术及操作编码进行的组合。疾病名称以临床出院第一诊断(主要诊断)并按照相应的诊断编码ICD-10亚目码进行编码手术及操作编码按照ICD-9-CM-3操作编码▪病种分类:病种分值库常见病种基层病种综合病种▪病种分值的确定方法基准病种法固定参数法▪医院系数的确定方法中山方法广州方法清远方法▪分值单价的确定方法二、广东省各地市分值测算方法介绍全省医保参保人定点医疗机构10616万人20944家住院门诊1138万人次逾2.2亿人次基金支付医疗费用1249亿元16.8%同比增长约占当年医疗机构收入60%均居全国第一总量位居全国前列两多一大:“参保人多、医疗机构多、就医量大”《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)》《中山市基本医疗保险办法》《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》《宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法》《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施方法(试行)》《银川市推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用工作方案》《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值结算实施细则》《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法(试行)》《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》▪广东省主要地市病种分值库概...

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