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大数据病种分值(DIP)的监管模式01PARTONE高起点谋划医保治理机制和管理模式创新◼国家深化医保改革的要求深化医保制度改革的要求:•健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制建设,促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。•大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。•坚持治理创新、提质增效,发挥市场决定性作用,更好发挥政府作用,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。医保智能监管的挑战:•医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。•完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监控。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,是国家治理体系的重要内容3全球人均医疗支出最高的10个国家◼医疗费用增长的原因分析与调控方向4美国挪威瑞士荷兰卢森堡加拿大丹麦奥地利德国法国人均医疗总开支(美元)7,9605,3525,3444,9144,8084,4784,3484,2984,2183,978医疗开支占GDP17.4%9.6%11.6%12%7.8%11.3%11.5%11%11.6%11.8%年均医疗开支增幅+2.2%+8.4%+2.8%+16.4%+8%+7.4%+6%+2.2%+4%+2.7%人均寿命(岁)78.281.082.380.680.780.779.080.480.381.5⚫所有医疗卫生费用中的1/3(超过750亿美元)被认为是浪费的。这些超额费用可以归因于:-(1)不必要的医疗服务;-(2)由于系统错误和协调性不足导致的运营效率低下;-(3)行政运营成本过高;⚫每年因医疗欺诈造成的损失约800亿美元。-(4)价格过高;-(5)错过的预防机会;-(6)欺诈。社会经济水平供需平衡关系科学技术发展社会消费水平提高居民消费价格指数(CPI)老龄化加剧健康需求不断增加疾病发现与治疗的手段随科技进步日趋多样化、精细化医疗服务规范违规、违法行为⚫向未提供过的医疗服务收费⚫服务或项目“升级”(使用比实际操作或诊断更复杂的操作或诊断计费代码,从而获得更多的报销)⚫提供明显并不必要的服务以及获取回扣不可控制、不应控制经营行为、重点控制政策面市场面◼医疗服务市场非刚性需求2012-2019年职工医保次均住院费用和住院率2012-2019年居民医保次均住院费用和住院率2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年⚫非刚性的住院服务需求:全球平均水平为10%(《柳叶刀...

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