市按病种分值付费经验交流.pdf

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基于大数据病种(DIP)分值付费改革实践目录实施背景1主要做法2方法特点3实施背景01住院定点医疗机构344家:三级108家二级99家一级及未定级137家住院人次:141.91万住院医疗总费用205亿广州市多层次医疗保障制度体系职工医保城乡居民医保职工补充医疗保险职工重大疾病医疗补助城乡居民大病医疗保险长期护理保险医疗救助体系补充主体托底实施背景“1+4+2”改革框架4个机制1个体系2个支撑待遇保障机制筹资运行机制医保支付机制基金监管机制多层次医疗保障制度体系完善医药服务供给完善医疗保障服务实施时间广州市2017年12月份印发政策文件,并自2018年1月1日起全面实施基于大数据的病种分值付费。成为全国率先运用大数据开展按病种分值付费管理的城市。改革要点医疗费用科学合理支付医疗质量引导规范行为精细化管理•区域总额预算+分值法全面实施按病种分值付费为主的多元复合式医保支付•建立结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制•建立支付和监管一体化运作管理模式•以权重系数发挥导向作用上级调研2019年5月成为国家医保智能监控示范点广州DIP分值付费改革受到国家医疗保障局关注,国家局领导、专家及各省市同仁先后多次来我市调研、指导和座谈。广州在国家DIP专家论坛上做介绍。专家从不同角度肯定了DIP分值付费这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式创新。02主要做法规则支撑支付正常运转动态调整病种组合分值疾病画像查询分析系统预警形成DIP目录库2015~2017年800余万份病案考核评价主要做法——建立数据库及运行规则DIP知识库实时更新、自动归类累加更新的病案数据和管理规则数据规则数据层标准层规则层政策层大数据智能化应用的核心应用于支付应用于监管自动拦截自动生成病种特征等大数据的病种管理和监测按病种分值付费体系支付过程的管理支付结果的纠正总额预算病种分值清算规则支付方式的引导海量的历史病案数据权重系数主要做法DIP目录库疾病诊断治疗方式病种组合基于目录库的管理基于实践的动态调整消耗医疗费用的比例关系各病种组合费用基准病种费用病种分值构建制度体系主要做法分值3066851000XXXX疾病主要诊断治疗方式组1K35.9急性阑尾炎保守治疗组2K35.9急性阑尾炎47.0901阑尾切除术组3K35.9急性阑尾炎47.0101经腹腔镜,阑尾切除术……组NXXXXXX确定分值:基于大数据确定病种组合及分值(12030个病种组合/2018年)ü12005个核心病种和25个综合病种ü1个基本权重系数和5个加成指标确定病种、分值、权重系数规则目录库组织...

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