病案首页正确编码

病案首页正确编码1.病案首页诊断填写要求2.各章节编码关键点3.实际工作中编码应用分析4.ICD-11的相关介绍目录一、疾病诊断的填写•1.医师对填写疾病诊断责任病案首页有关疾病诊断及手术操作是由医师做的填写他们对填写质量负有全部责任。首页上所有项目都有意义，如电话号码、地址等，这些是者联系的桥梁，是今后临床随诊工作的依据。•疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。•疾病诊断由医师负责填写，这一个是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任•2.疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病生理诊断和临床表现顺序。现在临床的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。•例1:慢性肾功衰竭，尿毒症前期•慢性肾小球肾炎•肾性贫血•肾性骨病•例2:心功能Ⅱ级•风湿性二尖瓣狭窄•上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与分类要求一致，因为疾病分类主要也是强调病因分类。但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于病因诊断而住院的患者，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，如腹痛、发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位十临床表现，如脑膜炎、脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括了病因十部位十临床表现三个部分，如结核性胸膜炎、肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写...