护理电子病历书写规范和相关不良事件分析

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护理电子病历书写规范和相关不良事件分析入院护理评估单病情护理记录单日常评估单体温单3体温单楣栏医嘱中有转科、手术、分娩、出院、机械通气、死亡记录,体温单40℃~42℃之间应有记录。除手术、出院不写具体时间外,其余表述为转科X时X分、分娩X时X分、机械通气X时X分。死亡时间应表述“死亡于X时X分”。一般项目栏住院天数手术后天数体温(1)40℃~42℃之间的记录(2)异常情况记录(3)体温测量频次脉搏、呼吸、血压、转床转科入量/出量(尿量):自动导入体重:每周一次疼痛:每天一次,默认为前14:00-当天14:00,以红“▲”表示,0-10分,每小格2分,相邻以红直线相连。特殊情况记录:如患者18时测量体温正常,18时30分出现发热需在体温单上以18时30分的体温替换18时的体温,同时在护理记录中记录18时30分体温。但如果是入院首次生命体征则不需要被替换,将发热体温描绘在体温单下一个时间内,同时在护理记录中记录。入院护理评估单项目内容:包括患者一般资料、诊断、主诉、既往疾病、手术史、日常生活型态及自理程度、专科评估、心理社会等。其中一般资料、诊断、主诉从医疗病历中自动导入。日常生活型态及自理程度:包括饮食方式、饮食种类、睡眠、日常活动和自理能力、跌倒/坠床危险因素、压力性损伤危险因素、VTE、过敏药物或食物、嗜好等。其中饮食和睡眠项目评估为入院前3天情况,其它入院评估内容均为入院当时情况,当过敏史阳性时需记录主要过敏表现。专科情况:包括生命体征、各系统评估、疼痛和带入导管评估。其中生命体征可从体温图中自动导入,神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤骨骼肌系统默认值为“整体评估正常”。疼痛和带入导管评估默认值为“无”。当班护士需按实际评估情况进行记录。心理社会:包括沟通、对疾病的认识、心理状态、社会支持系统。默认值分别为清楚、认识、正常、家属、与家人合居、关心。当班护士需按实际评估情况进行记录。以上项目未体现的内容可在“其他说明”中记录。病情护理记录单①记录内容包括患者的病情变化、生命体征、症状体征、特殊医技检查结果(危急值、与主要诊断密切相关、或有医嘱处理)、特殊治疗、特殊用药(血管活性药、病情变化或抢救时的用药)、护理措施等。②一般的阳性症状、体征例如咳嗽、腹胀、疼痛、肌力等首次措施落实后需动态评估1次,以后如无明显变化,一级护理患者1次/2-3天,二级/三级护理1次/周,如有变...

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