《医保DRG付费的医疗行为监管》

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医保DRG付费下的医疗行为监管要点廖藏宜中国政法大学提纲•医保基金管理现状•DRG付费下的异化医疗行为•DRG付费下的医保监管思路与医院监管要点医保基金监管现状•医保基金的监管体制现状•DRG付费后的欺诈骗保形势•医保基金监管的制度要求医保基金的监管体制现状Ø监管主体:当下我国医保监管主体呈现多元化趋势,具体包括医保相关部门、卫生相关部门、公安、市场监管、纪委监委、药监、第三方机构、社会监督员等。多元监管强调以部门联席会制度为核心,加强信息共享和联合执法,形成统一协调、多方合作的综合监管格局。Ø监管对象:包括医保基金、医药服务机构、医疗服务过程、参保人等。Ø监管内容:既涵盖了对医疗服务提供方的质量、数量、价格与行为等监管,也涵盖了对医保基金的合理性与有效性监管。Ø监管手段:制度监管[协议管理、绩效考核、行政监管、司法监管];智能监管;飞行检查;行业自律;第三方监管等。Ø监管问题:理念待转变;监管依据缺失;监管主体单一且能力有限;监管工具应用不充分等。•2019年国家医保局启动DRG付费改革国家试点。DRG试点以来,打击欺诈骗保、维护基金安全仍然是医保职能管理的重要任务,打击欺诈骗保持续保持高压态势,加强法制建设,完善监管体系,加快构建长效监管机制,织密织牢基金监管网。•2021年全年共检查定点医药机构70.8万家,查处41.4万家,追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起,抓获犯罪嫌疑人5002余名,追缴涉案医保基金5.1亿元,侦破非法经营医保药品案件349起,涉案金额达15亿元;向纪检监察部门移送专项问题线索212起。DRG付费后的欺诈骗保形势(1/2)数据来源:2018-2021年《医疗保障事业发展统计快报》·DRG付费后的欺诈骗保状况据国家医保局公布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示:国家飞行检查组在检查中发现,被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。但由于DRG付费后的医保欺诈骗保行为具有隐蔽性强特点,目前针对DRG异化医疗行为的监管还有待强化。DRG付费后的欺诈骗保形势(2/2)鼓励试点地区创新监管方式,利用综合化、多样化的医保基金监管手段,探索基金监管信用体系建设路径,运用大数据开展智能监控工作。-医保基金是人民群众的“保命...

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