2.居民死亡医学证明(纸质版)

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附件 2 第 一 联 填 写 单 位 存 根 居民死亡医学证明(纸质版) ______省(自治区、直辖市)______市(地、州、盟)______县(市、区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□+ 逝者姓名 性别 民族 年龄 国籍 有效身份 证件类别 证件 号码 婚姻 状况 出生日期 年 月 日 文化程度 个人身份 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 生前 工作单位 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后 42 天内 户籍地址 常住地址 可联系的近 亲属姓名 近亲属 联系电话 近亲属有效身份 证件类别 近亲属 证件号码 近亲属家 庭住址或 工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称(勿填症状体征) 发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断(促进死亡, 但与导致死亡无关的其他重要 情况) 生前主要疾 病最高诊断 单位 生前主要疾 病最高诊断 依据 医师签名 医疗卫生 机构名称 填表日期: 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码: 死亡调查记录 逝者生前病史及症状体症: 以上情况属实,被调查者签字: 被调查者 姓 名 与逝者 关 系 联系 电话 死因 推断 联系地址或 工作单位 调查者 签名 调查 日期 年 月 日 注:此表填写范围为①在家、民政服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为逝者近亲属或知情人。

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