慢病管理信息化建设

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4 县域慢病管理中心建设·总体方案和评价标准 第三章 慢病管理信息化建设 县医院开展慢病管理中心建设,应部署县乡村联动、覆盖多种慢性病全程管理的慢病管理信 息化系统。 一、慢病管理信息化系统的数据对接 慢病管理信息化系统应当与县医院的 HIS、LIS、PACS、EMRS 系统对接,有条件的乡镇卫 生院 / 社区卫生服务中心也可与上述系统对接。已部署双向转诊服务信息化系统的地区,慢病管 理信息化系统应与双向转诊服务系统对接。 鼓励慢病管理信息化系统与区域基本公共卫生服务系统、家庭医生签约服务系统、健康体检 等系统进行数据互传、互通、互认。不能实现与基本公共卫生服务等信息系统对接的地区,县医 院应协调相关部门,将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数据定期导入慢病管理信息 化系统。 二、慢病管理信息化系统的应用功能 慢病管理信息化系统应构建“全周期健康管理 - 智能化干预 - 医患协同”三位一体的信息化 服务体系,具体功能涵盖以下维度。 1. 智能建档 基于区域慢病管理数据库,自动构建主要慢性病高危人群及患者的个人健康档案,动态生成 涵盖多维度健康评估的个性化报告。档案采用智能标签技术,随关键指标变化实时更新,支持慢 病管理中心、专科医生、家庭医生及患者的多端同步查询。 2. 分级纳管 根据管理对象基本信息、病种分型及病情评估,结合区域分级诊疗规范,智能推荐管理责任 机构及医生,支持医患管理关系绑定,建立动态调整的分级纳管体系。 3. 多场景筛查 支持多种筛查场景应用,基于被筛查者既往健康数据动态生成个性化筛查问卷,与血压计、 血糖仪、肺功能仪等检测设备实现数据互联。筛查完成后,可自动生成筛查结果报告。 支持县医院、社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院临床专科开展专病诊断性检查和主要慢性病机 会性筛查。 4. 个性化长期管理方案 基于管理对象的疾病分型、病情分期及个体健康特征,自动生成涵盖健康状态评估、生活方 式干预、药物治疗建议及随访计划的慢病管理方案建议,支持与患者根据管理方案签署长期管理 协议。

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