全科大查房是北京协和医院内科多年的传统。集中内科各专业并邀请其他科室专家对疑
难、危重病人共同讨论 ,是提高医疗水平的重要方式之一。本刊自 2005 年起将每期刊载《协和
内科大查房》栏目 ,选登大查房中的重点疑难病例讨论 ,值得广大读者密切关注。
文章编号 : 1 00126325 ( 2005) 012086204 协和内科大查房 (1)
收稿日期 :2004 - 10 - 06 修回日期 :2004 - 11 - 03
腹泻、软瘫、无尿
高瑞通 , 王 平
(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 肾内科 , 北京 100730)
1 病历摘要
患者 ,女 ,48 岁 ,反复腹泻 2 年 ,尿量减少 9 天 ,
无尿 5 天。
111 病史
患者于 2002 年 7 月无诱因出现腹泻 ,3～4 次/
日 ,300～450 mL/ 次 ,为黄色稀水样便 ,有不消化食
物及油滴 ,无黏液脓血。自觉肠鸣音活跃 ,不伴发
热、返酸、嗳气、腹痛、恶心、呕吐、里急后重。未诊
治 ,腹泻逐渐加重。2003 年 8 月 ,因全身软瘫于当
地县医院查血钾117 mmol/ L ,予补钾治疗 (具体不
详)后血钾正常 ,仍腹泻。以后反复出现软瘫发作 ,
多次查血钾低 ,波动于210 mmol/ L左右 ,间断补钾、
营养支持治疗。2004 年 2 月 28 日腹泻加重 ,7～12
次/ 日 ,150～200 mL/ 次 ,乏力明显 ,当地医院查血钾
119 mmol/ L ,血肌酐 66μmol/ L , 24 h 尿量 1 500 ～
2 000 mL ,予补液1 000～2 000 mL/ 日及补钾治疗 ,
血钾升至410 mmol/ L、钠134 mmol/ L、氯111 mmol/ L。
腹部 CT检查显示胰头钩突水平占位。其间未曾使
用过明确肾毒性药物。3 月 1 日禁食水后 ,腹泻量
为 5 次/ 日 ,200 mL/ 次 ;3 月 2 日渐出现尿量减少 ,予
补液3 000～5 000mL/ d ,同时静脉注射速尿20 mg/ d
后 ,尿量1 000mL/ d ;3 月 4 日因考虑血管活性肠肽瘤
(VIP 瘤)遂予皮下注射奥曲肽100 mg 1 次/ 8 h ,腹泻
量渐减为100 mL/ d ,大便成形。但予奥曲肽 3 次后
于当晚出现尿量急剧减少 ,3 月 6 日后无尿 ,予静脉
速尿180 mg/ d无效 ,全身浮肿明显 ,不能平卧 ,伴夜
间阵发性呼吸困难。查血肌酐640μmol/ L ,尿素氮
18109 mmol/ L ,血气pH 71261、HCO3
- 712 mmol/ L。3
月 7 日来我院急诊 ,测血压正常 ,查血白细胞 1116 ×
109L - 1、中性粒细胞 8711 %、血红蛋白101 g/ L ,血肌
酐 910 mg/ dL ( 796μmol/ L ) 、尿 素 氮 6411 mg/ dL
(2219 mmol/ L) 、血钾319 mmol/ L ,血气pH 71354、Pa2
CO2 1617 mmHg ( 1 mmHg = 1331322 Pa ) 、PaO2
8515 mmHg、HCO3
- 911 mmol/ L ,大便白细胞 0～2/
HP、红细胞 6～10/ HP、潜血 ( + ) 。予右颈内静脉插
管 ,急诊血透 ,并加强支持治疗 ,保持水电解质酸碱
平衡 ,患者一直无尿 ,考虑急性肾功能衰竭 (ARF) ,
为进一步诊治收入病房。2 年来体重下降15 kg。既
往史、个人史及家族史无殊。
112 入院查体
体温3716 ℃,脉搏 64 次/ 分 ,呼吸 20 次/ 分 ,血压
100/ 60 mmHg。神清 ,轻度贫血貌。上胸背部皮肤多
发红色鳞屑状丘疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆 ,直径4 mm ,对光反射欠灵敏。乳
突及副鼻窦区无压痛。双肺散在哮鸣音 ,心界无扩
大 ,心律齐 ,心音有力 ,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹膨隆 ,软 ,中上腹轻压痛 ,移动性浊音 ( + ) 。双下肢
明显可凹性水肿。肌力、肌张力正常 ,膝反射弱 ,左侧
巴宾斯基征可疑阳性。
113 入院诊断
①急性肾功能衰竭 ; ②腹泻、胰腺占位待查。
114 诊治经过
入院当日 (3 月 11 日 ) 患者腹泻量突增至
7 400mL ,根据消化科会诊意见予易蒙停止泻 ,洛凯抑
酸等治疗 ,腹泻量明显减少。予补液支持治疗同时 ,
规律血透 ,保持水电解质酸碱平衡 ,尿量渐增多 ,3 月
31 日达1 600mL/ d。临床高度怀疑急性肾小管坏死 ,
2005 年 1 月
第 25 卷 第 1 期
基础医学与临床
Basic & Clinical Medicine
January 2005
Vol . 25 No. 1
© 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
