附件1医疗机构医疗质量安全专项整治自查表(1) VIP免费

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附件1 医疗机构医疗质量安全专项整治自查表 医疗机构名称: 填表人: 联系电话: 一级分类 ​​二级分类 ​​自查内容 ​自查情况 (完成/ 部分完成 /未完成 ) ​问题描述 (具体案 例/数据 ,如无问 题则填“ 无”) ​问题成因 分析(制 度/执行/ 培训/监 督等) ​整改措施 (具体、 可量化, 注明时限 ) ​责任部门 /责任人 ​完成时限 一、医疗质量管理组织体系 组织架构健全性 1. 主要负责人是否为第一责任人(查会议记录、文件签批) 2. 是否成立由主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会(查委员 会成立文件、成员名单) 3. 是否设立专职部门(如质管科)负责日常质量管理(查机构设置 文件、岗位职责) 科室管理责任落实 4. 各业务科室是否明确质量管理人员(查科室任命文件) 5. 科室是否建立本科室质量管理制度并落实(抽查临床/医技科室制 度文件) 二、医疗质量安全管理制度 核心制度完善性 1. 是否18项医疗质量安全核心制度全覆盖(查制度清单) 2. 是否细化手术分级管理目录、医务人员授权、术后管理、内部督 查等制度(查手术分级目录、授权文件、术后管理制度、限制类技术 备案情况) 制度执行规范性 3.是否在河南省医疗技术临床应用管理信息系统逐例备案开展的限制 类医疗技术。 4. 是否存在制度与实际操作“两张皮”(抽查病历、手术记录等印 证制度落实) 三、医疗质量安全工作机制 闭环管理与督导考 核 1. 是否建立“检查-反馈-整改-复查”闭环机制(查督导记录、整改 台账) 2. 主要负责人是否每月召开质量安全专题会议,研究部署医疗质量 安全工作(查会议纪要) 3. 是否落实定期考核通报,如质量安全月刊等(查考核通报文件、 整改反馈记录) 绩效分配导向性 4. 绩效分配是否以质量安全为核心指标(查绩效方案,核查质量安 全指标占比) 5. 是否将质量安全指标纳入科室综合目标考核(查考核方案、评分 表) 四、医疗安全风险防范与应 急 风险识别与不良事 件管理 1. 是否开展全员安全风险培训(查培训记录、签到表)

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