20XX 年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 VIP免费

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4 篇2:20XX 年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20XX 年下半年病历质量检查存在问题 20XX年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%, 医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查 结果通报如下: 存在问题: 病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下: 1、应标识页码部分空项多; 2、字迹潦草现象普遍,签名不易辨认; 3、主诉不规范,不精练; 4、皮试结果阳性未在体温单上标示; 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。 6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待 诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通 不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字 确认。 整改措施: 1、要继续组织学习有关法律法规和规范,加强医患沟通告知。各科室要进 一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。 进

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