护理文件书写质量考核标准(护理记录单) VIP免费

护理文件书写质量考核标准(护理记录单)_第1页
护理文件书写质量考核标准(护理记录单) 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本 原则 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(3分) 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人 员书写的护理文书,应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。(4分) 3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(3分) 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。(4分) 20分 5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范;并且使用医学术语,文字工整清晰、表达准确 、标点符号正确。(3分) 6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范,无刮、粘、涂等现象。(3分) 1.入院患者需建立护理记录单。(5分) 2.护理记录应包括:日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。(5分) 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体 性:(10分) (1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间,主诉,主 要症状及体征,心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。(5 分) (2)病程记录应客观的反映护理工作的连续性,并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。(5分) 4.根据患者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等,及时完善护理记录:(5分) 40分 (1)特级护理患者:按照相关要求每小时至少记录一次。(2分) (2)一级护理患者:除写首次记录和出院小结之外,病情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专 科护理措施、健康指导等。(2分) (3)二级护理、三级护理患者:书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进 行特殊检查、治疗时,随时记录。(1分) 5.根据医嘱记录出入量,并进行小结、总结,将总结量记录与体温单的相应栏内。(5分) 6.夜班除上述各项要求外,还应记录患者在夜间睡眠情况。(5分) 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。(5分) 现场查阅 一般 记录 要求 现场查阅

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