导读

病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料。同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。

01  病历的涂改、批改、补记

《全国医院工作条例》第23条规定：

病案是医疗、教学和科研的重要资料，是收取医疗费、提出疾病诊断书、证明书的依据。

《医疗纠纷预防和处理条例》第15条规定：

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

《医疗机构病历管理规定》第14条规定：

医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

因病案在法律上的重要价值，故其真实性和原始性尤其重要。即涉及病案是否可以修改、什么情况允许修改、是否涉及伪造、诉讼后补写等问题，需要特别重视。任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。但修改补充病史与篡改伪造病案有原则性区别。

Part.01

病历的修改、涂改

《医院工作制度》中“病历书写制度”规定：“病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。”“病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。”

《病历书写基本规范》第7条规定：

 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第8条规定：

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

由此可见，上级医师不仅可以而且有责任修改下级医师所书写的病历。形式包括病案补充、病史追记、病史更正等。需要说明的是，上级医师的修改不能作实质性的修改，比如下级医师写出血500ml，如果上级医师改为50ml就是一种实质性的修改，除非上级医师有其他的记录可以作证，否则这种修改很难让法官相信。

然而对修改或涂改的医学文书，若涉及法律诉讼均会降低其真实性和可信度，特别未注明日期、签名，所以涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

Part.02

修改、补写病历时的原则要求

①被划去的原记录字迹应清楚可认，以免引起误解、疑问；

②上级医师应在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期；

③如补充病史内容较多，则应写在病程记录纸上，位置紧挨上次病程记录的下面，必须签上姓名和日期；

④若属更改或撤消医嘱时，根据《制度》规定，应用红笔填“取消”字样并签名。

⑤医疗证明必须由门诊、住院当班医师出具。

Part.03

抢救记录的补记

《医疗纠纷预防和处理条例》第15条规定：

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

《医院工作制度》规定，医师在抢救或术中下达的口头医嘱，执行后医师要及时补记医嘱，允许医务人员在抢救成功或病情稳定或抢救无效后补记抢救过程（包括抢救推施、用药名称、剂量、给药途径、时间）、病情变化等。

故抢救记录的补写，与医疗纠纷发生后伪造、篡改病案有本质不同，应严格区别对待。

02

关键病历记载不全、记录不清、没有记载

在医疗纠纷案件的司法实践中，诉讼双方争议的焦点主要有：医疗错误（包括诊断和治疗错误），医疗不当，没有疗效甚至使症状恶化，引起其他并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中，因此病历尤其是住院病历，在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。

但并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完整而充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷久拖不决。一旦病历的关键部分不全，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。

病历的关键部分是指：反映病人病情（入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况）及其变化和医师处理情况（大小手术情况的记载、重大处置的记载等）、文字记录、图形图像等，以及关于病情、手术的医患沟通记录，告知情况等。

比如手术记录，反映手术所见及医师的处理；影像学检查和病理检查报告，反映病人某一时期的病情状况；病人出院时情况与入院时的情况比较，往往能够反映对病人治疗后的效果，疗效的好坏；术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况，也反映主治医师观察病情变化的责任心和仔细程度。因此，若关键病历记载不全、记录不清、没有记载，将给认定事实情况造成障碍，医院方恐承担不利的法律后果。手术同意书（知情告知书），一般都有固定的格式文件，若医务人员直接拿来让病人家属签字，病人的特殊情况没有记录，发生纠纷后，医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况，从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。

03

医嘱执行程序与手续不全

只有严格按照执行医嘱，填写相关的手续资料，才能证明有效地行使了医师的医疗权。同时，从法律角度来看，也才能保障医师的合法权益。然而，病历中如果缺乏这些执行医嘱的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。

比如术前讨论，手术方式分析，手术记录（包括麻醉记录），病情交待记录等等。医嘱执行记录若混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费，这些情况均导致医院方直接处于一个不利的地位。

04

杜撰事实、伪造病历、病历丢失

在医疗纠纷案件的司法实践中，杜撰病历或者检验、检查结果偶有发生，主是由于医务人员在医疗纠纷增多的情况下，个别医师甚至个别医院为了维护自身的利益而对病历中的关键部分造假，记录严重实。也有的情况是医师在经济利益驱使或者其他原因的干扰而人为造假。

最为恶劣的是病人的病历全部丢失。关于病历的保管，《医疗机构病历管理规定》第10条规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

病历丢失的最直接后果就是在医疗纠纷诉讼中医疗机构难完成其有效的举证，直接导致败诉的法律结果。

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