近日中国医院协会发布了《关于病历相关问题的专家共识》，共7项共识。

《关于病历相关问题的专家共识》虽然给出了相关的法律依据与解读说明，但还是觉得难以理解，不知道这些专家中有多少是病历管理专家或制定病历规则的专家。因此想要探讨一下，只是提出一些疑问，望相关专家能再给予指点，不胜感激，也更利于基层医务人员学习掌握操作。

一、关于病案的范畴大于病历的范畴的疑问？

根据《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》：

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

门（急）诊病历内容包括：

门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、

病历记录、

化验单（检验报告）、

医学影像检查资料等。    

住院病历内容包括：

按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

这个排序内容中没有“等”或“等其他资料”的表述，所以这就应该是住院病历的全部。

病案是指病历归档以后形成病案。

病案内容包括：

按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

同样这个排序内容中也没有“等”或“等其他资料”的表述，所以这就应该是病案的全部。

可以看出，病案与病历只是排序不同，但内容包括病历全部内容。

其中病案中的住院病案首页、死亡病例讨论记录只是因为书写的时间不同，是病人出院后才需要书写的内容，但也都是《病历书写基本规范》要求的内容，也都是病历的一部分。所以说病案的范畴大于病历的范畴不知道是如何得出的科学结论？    

就算是《电子病历应用管理规范（试行）》中也只是明确电子病历只是病历的一种记录形式，电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。同时《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

只能说电子病历是病历的一种记录形式，也属于病历的一部分，仍旧是按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求来执行。

二、关于死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录属病案保管范畴，不属于病历范畴的疑问？

根据《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录统一做个梳理。

（一）死亡病例讨论记录

根据《病历书写基本规范》关于死亡病例讨论记录属于病程记录的一部分，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上的专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人有参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

根据国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》关于死亡病历讨论制度的基本要求：“死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。”    

（二）疑难病历讨论

根据《病历书写基本规范》关于疑难病例讨论记录，属于病程记录一部分，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

根据国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》关于疑难病例讨论制度的基本要求“医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。”

（三）术前讨论记录

根据《病历书写基本规范》关于术前讨论记录，也属于病程记录一部分，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者和签名等。

根据国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》：

1、术前讨论的结论应当记入病历。

2、术前讨论的结论包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。术前讨论结论可以以病程记录、术前小结等形式体现，并在患者进入手术室前完成。术前讨论时间和记录时间不一致时，应记录实际讨论时间。    

3、术前讨论的结论由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本手术的术者签名确认，表示术前讨论完成。

4、根据《医疗机构手术分级管理办法》 第二十二条：医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，实施每例四级手术前，应对患者承受能力、手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案、预期效果、手术风险评估和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案。

由此可见，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录都一定是病历的一部分，更是病案的一部分，只是最近几年，国家卫健委在《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》中，进一步明确了死亡病例讨论结论及疑难病例讨论结论应当记入病历，而将死亡病例讨论情况及疑难病例讨论记录按照本机构统一制定的模板进行专册记录，以便于使死亡讨论及疑难病例讨论真正能起到作用，讨论出真实的效果。而不是说死亡病例讨论及疑难病例讨论只属病案保管范畴，不属于病历范畴。

关于术前讨论记录，国家卫健委在《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》中术前讨论详细记录没有强制要求记录，只是明确要求将讨论结论记入病历。其中对于四级手术应进行术前多学科讨论制度，讨论的详细内容最好做好记录，可以按照疑难病例的模板也可以由医疗机构统一制定模板，但未强求纳入病历或病案。

因此《关于病历相关问题的专家共识》共识二：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录属病案保管范畴，不属于病历范畴的结论从何而来？希望相关专家给出更明确的解释。

三、关于明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容，而非病案内容的疑问？

按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

按照《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

由此可知，其实，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》已经给出了明确的可以为患者提供的复印病历的内容，但是《医疗纠纷预防和处理条例》却一下子将这范围给予了扩大化，为仅包含了病历的全部内容，而且还增加了医疗费用清单，这其中包括了术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡讨论记录。

因为国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部内容就是《病历书写基本规范》的内容。如果《病历书写基本规范》不进行修订或者明确执行《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》中要求，只将术前讨论、疑难病例讨论和死亡讨论结论记入病历，详细讨论记录内容专册保存，或者像《深圳经济特区医疗条例》第一百一十条规定“疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论性意见，应当在病程记录中予以记录。讨论记录等讨论性医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。”这样明确的地方法规的规定。    

那按照现行《医疗纠纷预防和处理条例》的要求，《关于病历相关问题的专家共识》共识三：明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容，而非病案内容的共识将没有任何实质意义。

四、关于“同时需明确，医疗机构向患者提供复制服务的范围不局限于《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规规定的内容，还应包括卫健委认为可以向患者复印的内容。”的疑问？

卫健委认为可以向患者复印的内容除了《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》还应包括那些内容？在那些法律法规规章制度中有体现？

再三仔细阅读《关于病历相关问题的专家共识》内容，以上所谓“卫健委认为可以向患者复印的内容”是不是指《电子病历应用管理规范》第二十二条规定“有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。”

如果是上述内容，只能说是卫健委的推荐内容，不是强制内容，不应该成为《关于病历相关问题的专家共识》中内容，否则有误导患方或患方律师的可能，人为给医疗机构制造更多的麻烦。一切还是依法依规比较好。    

五、关于“复印病案资料不是医疗机构的法定义务，但医疗机构有条件并愿意给予复印的，没有禁止性规定。”的疑问？

这些专家共识更是有点摸不着头脑，因为《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》都有关于患方查阅复制病历资料的明确要求，特别是《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

怎么叫“复印病案资料不是医疗机构的法定义务”？是不是就是认定病案范畴大于病历范畴?不过通过以上内容的分析，目前情况下，其实就是指病历归档以后形成病案。病案与病历就是不同时间节段的相同的内容。因此给患方查阅复制相关病历（案）资料还真是法定义务，不过可以收取相应的工本费而已。

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