提升病历质量内涵,有哪些要点?
病案是医疗过程信息的重要载体,病历书写内涵质量是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据,同时反映医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况,是提高医务人员诊疗水平及临床思维能力的重要抓手。根据2023年5月发布的《病历内涵质量提升行动方案(2023—2025年)》,有以下核心要点广大医疗人员需知悉:
通过3年行动,进一步完善病历质量管理体系和机制,到2025年末:二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系,病历内涵质量明显提升,门(急)诊结构化病案使用率显著提高,住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%。
以制度落实为抓手,夯实病案基础质量
以临床诊疗为主线,提升住院病案内涵质量
以完整准确为目标,加强非住院病历管理
一、病历书写基本要求
1.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。
2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。
4.书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。
5.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
6.入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成。
7.急危重症患者的病历应及时完成,因抢救未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
8.各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救记录应注明至时、分。
9.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。
10.凡药物过敏者,应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。
二、病程记录时限要求
1.入院记录在入院24小时内完成。
2.首次病程记录在入院8小时内完成。
3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成、主(副主)任医师应在患者入院72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见,并审核签字。
4.日常病程记录,要按照病历书写规范认真及时书写,仅插入时间而未书写病程记录或者插入拷贝病程记录视同未写。
5.住院每满一月要及时书写阶段小结及科室大查房记录。
6.上级医师审签病历要及时签名。
三、病程记录内涵要求
1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。
2.病情变化,症状、体征变化,分析发生变化的原因。
3.对原诊断的修改对新诊断的确定,记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查及临床意义。
5.采取的诊断措施及效果,诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。
8.重要医嘱的更改及其理由,更改医嘱的医师姓名及职称。
9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。
10.医师查房意见、会诊意见及执行情况等。
11.向患者及近亲属告知的重要事项,需要时请患方签字。
12.病程记录应根据病例的不同写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要,有分析有判断,病情有预见,诊疗有计划。
13.严格避免病历内容复制粘贴,重复记录相同内容。
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本文2024-10-14 17:06:55发表“干货技巧 ”栏目。
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